Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en niños y adolescentes

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad en el que el niño o adolescente presenta generalmente obsesionesy también compulsiones, aunque a veces sólo tiene obsesiones o sólo compulsiones. Al menos alguna vez el niño reconoce que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o absurdas.

No se trata solamente de obsesiones en el contexto de otros trastornos psiquiátricos (como una obsesión por el peso en la anorexia, o por la apariencia corporal en el trastorno dismórfico corporal). Las obsesiones se definen como ideas, impulsos o imágenes mentales recurrentes que el niño tiene sin querer (no las puede evitar aunque no le gusten) y que le producen mucha ansiedad o distress. No se trata de simples preocupaciones sobre problemas de la vida diaria. El niño intenta ignorarlas o suprimirlas y generalmente reconoce que son producto de su mente y no son reales.

Las compulsiones se definen como comportamientos repetitivos (lavarse las manos, ordenar cosas, asegurarse de cosas) o acciones mentales (contar, repetir palabras, rezar) que el niño se siente empujado a hacer en respuesta a una obsesión, o según reglas aplicadas rígidamente. Estos comportamientos repetitivos tienen por objeto prevenir o reducir la ansiedad o evitar que pase algo malo, aunque no tienen conexión con la acción que intentan prevenir o son claramente excesivas.

¿Cómo se presenta el TOC en niños?

Las obsesiones y compulsiones más frecuentes en niños con TOC incluyen:

Obsesiones

Temor a contaminarse. Temor a causar daño a otros o a que le pase algo a los padres, familia.Ideas agresivas o de contenido sexual. Escrupulosidad / religiosidad excesiva. Pensamientos prohibidos. Necesidad de simetría.Necesidad de decir o confesar.

Compulsiones

Lavarse Repetir una acción hasta hacerla «bien».Asegurarse (de haber cerrado la puerta, de haber cerrado el agua). Tocar, contar objetos o hasta un determinado número. Ordenar, acumular (no poder tirar nada). Rezar.

Más del 85% de los niños que sufren TOC tienen compulsiones de lavarse, y deben pasar varias horas al día lavándose las manos (u otra parte del cuerpo). A veces hasta se hacen heridas por tanto lavarse. El 51% tienen compulsiones de repetir acciones, y pasan horas al día vistiéndose de forma «correcta», o repasando los deberes y haciéndolos una y otra vez si cometen un error (no toleran borrar un error o tacharlo).

La tercera compulsión más frecuente es asegurarse, que está presente en el 46% de los niños afectados, y pasan mucho tiempo mirando a ver si han cerrado bien la puerta de casa, o el grifo, o preguntando a los padres si han apagado el gas o cerrado el coche con llave, etc.

Las obsesiones pueden variar con la edad, por ejemplo, un niño pequeño puede temer que le hagan daño a él o a sus padres (a que un ladrón entre por la ventana o puerta abierta), y realizará compulsiones de comprobación de las cerraduras antes de acostarse. Un niño en edad escolar puede tener miedo a contagiarse de alguna enfermedad o a los gérmenes, y realizará rituales de lavarse de forma repetida. Cierta obsesividad y compulsividad son normales en niños pequeños, entre los 2 a los 10 años, y en los adolescentes.

Debe distinguirse ésta obsesividad o rigidez normal para la edad del TOC. Los rituales a la hora de dormir o en la higiene o la eliminación son frecuentes en niños pequeños y no representan patología, pero si duran mucho tiempo todas las noches o si no disminuyen con la edad pueden sugerir la existencia de un problema. El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) afecta a uno de cada 200 jóvenes y en muchos casos tiene un impacto grave sobre su funcionamiento académico, social o familiar. Sin embargo, pocos niños son diagnosticados y aún menos son tratados correctamente. El TOC es uno de los grandes desconocidos entre los trastornos de ansiedad en los niños. Muchos niños lo sufren en silencio hasta que sus padres se dan cuenta, pero a veces tampoco ellos piden ayuda, convirtiéndose en un problema secreto, del que no se habla o se hace con vergüenza. Otras veces se confunde con «manías» o costumbres del niño, o con una personalidad limpia o muy ordenada. El TOC en niños empieza entre los 7 a 10 años (coincide con los primeros años de educación primaria, pero no es ésta su causa) y tiene una prevalencia de vida de entre 0,3 al 1,9 % en niños y adolescentes. Un 33% de los adultos con TOC dicen que sus síntomas empezaron en la infancia. Frecuentemente el niño se avergüenza de sus compulsiones porque no son lógicas, pero no las puede evitar, por miedo a que algo mucho peor suceda. A veces los síntomas afectan mucho al niño en el colegio (no pudiendo usar los baños por miedo al contagio, repitiendo los ejercicios una y otra vez a pesar de que el maestro diga lo contrario). Otras veces sólo están presentes en casa, y los padres pueden creer que el niño los hace para «fastidiarles».

Causas del TOC

No se sabe todavía la causa del TOC, aunque sí sabemos que no surge como respuesta a un supuesto «conflicto intrapsíquico» ni tampoco por un «conflicto sexual reprimido» como decían las teorías psicoanalíticas antiguas. Tampoco se debe al efecto de los padres sobre el niño, ni al nacimiento de un hermano menor, ni al estress del colegio, etc. Por la eficacia de los antidepresivos inhibidores de recaptación de serotonina (ISRS) en el tratamiento del TOC, se piensa que se debe a una alteración de la serotonina.

Estudios genéticos indican que el TOC tiene relación con algunos trastornos por tics, como el trastorno de Tourette (tics motores y vocales). Se han encontrado también alteraciones en la funcion en circuitos cerebrales que comunican una zona del encéfalo, los ganglios basales, con la corteza cerebral, y en concreto en una zona llamada núcleo caudado. Algunos niños con una infección de garganta por estreptococo tienen un brote posterior de TOC, producido por una respuesta autoinmune de anticuerpos contra el estreptococo que lesionan zonas del núcleo caudado.

¿Cómo se trata el TOC en niños?

La mayoría de los niños con TOC se pueden tratar y mejoran con una combinación de tratamiento psicológico de tipo cognitivo conductual llamado de «exposición y prevención de respuesta?» (E-PR) y un medicamento del grupo de los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, paroxetina, o fluvoxamina). El tratamiento debe ser realizado por un médico experto en niños con TOC (a veces la psicoterapia la hace un psicólogo).

Generalmente se necesita un tratamiento farmacológico más largo (más de 1 año) y una dosis superior a la necesaria para tratar la depresión, pero si se hace correctamente, se obtienen resultados muy satisfactorios. En los casos donde hay un posible origen en una infección con estreptococos se puede tratar con antibióticos y terapia inmunológica para retirar los anticuerpos dañinos que están atacando al núcleo caudado. La psicoterapia psicoanalítica no ayuda en niños con TOC y hace perder meses o años de tiempo muy valioso.

Parte del tratamiento conductual incluye enseñar al niño y a los padres a hablar de una forma diferente del TOC, y separar lo que es el niño de lo que es el TOC. El niño aprende a anticipar los pensamientos involuntarios y absurdos, y se le enseña poco a poco a evitar hacer la compulsión. Por ejemplo, se le hace tocar un picaporte y resistir el impulso de lavarse las manos. Mientras el niño no puede lavarse se hacen ejercicios de relajación, de valoración realista del riesgo, y de distracción, así, disminuye la ansiedad sin recurrir al acto compulsivo. Poco a poco el niño va eliminando las compulsiones, primero las más sencillas, las que le cuestan menos. Además del trabajo en el despacho, el niño realiza ejercicios en casa con sus padres. La asociación del tratamiento conductual a la medicación, aumenta la probabilidad de que el niño siga sin síntomas cuando en el futuro se interrumpa gradualmente la medicación.

Es importante que los padres que crean que su hijo pueda estar sufriendo TOC acudan pronto a su pediatra o psiquiatra infantil. También pueden ser útiles los grupos de apoyo para padres de niños con TOC, las asociaciones nacionales o regionales de pacientes con TOC, y la información en internet.