Síndrome del túnel carpiano

el síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatía (afectación de un nervio periférico) que se produce por la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano

Dr. Bartolomé Bejarano Herruzo Especialista en Neurocirugía Consultor Clínico. Departamento de Neurología y Neurocirugia CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

¿Qué es?

El túnel carpiano es un canal o corredor en la cara anterior o flexora de la muñeca, situado entre los huesos de la muñeca y el ligamento anular del carpo, por el cual pasan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano (uno de los nervios de la mano). Pues bien, el síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatía (afectación de un nervio periférico) que se produce por la compresión del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano.

¿Cuáles son las causas?

Son tantos los tendones que atraviesan dicho canal que el nervio mediano dispone de un espacio muy justo en su zona central. Si por cualquier causa disminuye aún más este espacio, entonces aumenta la presión en su interior, resultando comprimido el nervio mediano. Son múltiples las causas que pueden originar esta compresión del nervio, aunque en muchas ocasiones no se identifica ninguna enfermedad asociada, habiendo además unos pocos casos familiares. Puede asociarse a enfermedades endocrinológicas (hipotiroidismo o acromegalia), a enfermedades reumáticas (artritis reumatoide), a enfermedades de depósito (amiloidosis, mucopolisacaridosis), a tumores (mieloma múltiple, hemangioma, lipoma), a tratamiento esteroideo o estrogénico y a embarazo o lactancia materna. Es bastante común que se relacione con ocupaciones o actividades que supongan maniobras manuales repetitivas(movimientos repetidos de mano y muñeca, posiciones repetitivas forzadas de la muñeca) o traumatismos locales (uso regular y continuado de herramientas de mano vibrátiles.)

¿A quién afecta?

El STC es una patología muy común, siendo la neuropatía de compresión de nervio periférico más frecuente, de forma que afecta al 1-3% de la población general y a más del 5% de los trabajadores en determinadas ocupaciones que requieren uso repetitivo de manos y muñecas. Este cuadro es mucho más frecuente en mujeresde 40-60 años, siendo bilateral en más del 50% de los casos.

¿Cuáles son los síntomas?

Al inicio la mayoría de los pacientes se quejan de dolor en la región de la muñeca y antebrazo, asociando sensación de acorchamiento, calambres y hormigueos en los dedos pulgar, índice, medio y parte del anular. Estos síntomas típicamente son nocturnos y/o posturales. Con posterioridad, si no se trata, aparecerá debilidad y atrofia de algunos músculos de la mano (sobre todo en eminencia tenar o almohadilla que hay bajo el pulgar), así como torpeza al manipular objetos.

¿Cómo se diagnostica?

Tras la sospecha clínica, se deberá realizar una exploración de la sensibilidad y fuerza de la mano, así como maniobras que desencadenen la sintomatología. Para confirmar el diagnóstico y valorar el grado de afectación del nervio mediano (leve, moderado o severo) habitualmente se solicita un estudio neurofisiológico consistente en un electromiograma (EMG) y un estudio de conducción nerviosa (ECN). En casos de sospecha de algunas de las enfermedades arriba mencionadas, se realizarán pruebas analíticas o de imagen.

¿Cómo se trata?

a) Tratamiento etiológico Enaquellos casos en los que se identifique una enfermedad asociada, hay que instaurar un tratamiento adecuado de la misma. b) Tratamiento conservador Está indicado en casos leves, con falta de atrofia de la eminencia tenar, o embarazo. Estos sujetos pueden responder a antiinflamatorios (esteroideos o no esteroideos) y reposo de la mano con férula dorsal nocturna en extensión que abarque mano y antebrazo. En casos crónicos también es útil la rehabilitación ocupacional. Si persisten los síntomas, puede realizarse una infiltración local de corticoides, pudiendo repetirla hasta 3 veces con intervalos de 3-6 semanas si se aprecia mejoría parcial. c) Tratamiento quirúrgico La liberación quirúrgica del nervio estaría indicada si persisten los síntomas a pesar del tratamiento médico, si el estudio neurofisiológico es muy patológico, si hay un déficit sensitivo o motor establecidos, o si existen síntomas severos o progresivos de más de 12 meses de evolución. La cirugía puede ser tanto abierta (convencional) como endoscópica, según la experiencia de los profesionales del centro. Durante décadas las técnicas abiertas de liberación del túnel carpiano fueron consideradas estándares y efectivas, pero el creciente interés de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y la popularización de la endoscopia han ido incrementando el uso de las técnicas endoscópicas para el tratamiento del STC, de manera que desde finales de los años 80 se ha abierto una amplia controversia entre ambas en cuanto a eficacia, resultados y seguridad. Los defensores de las técnicas endoscópicas argumentan que se obtiene un dolor postoperatorio menor en el sitio de la incisión, unos resultados cosméticos mejores, una recuperación de la prensión más rápida y un retorno más precoz al trabajo y a las actividades de la vida diaria. Por el contrario, los partidarios de los procedimientos abiertos esgrimen un riesgo mayor de lesiones vasculares y neurales, sobre todo en aquellos individuos con variantes anatómicas. Desde la introducción del primer procedimiento endoscópico para seccionar el ligamento transverso del carpo en 1987 se han desarrollado un número variado de técnicas endoscópicas. En 1998 se llevó a cabo una amplia revisión de la literatura, logrando identificar y analizar 52 trabajos sobre técnicas endoscópicas de liberación del túnel carpiano. Básicamente, se distinguen dos tipos de procedimientos endoscópicos: uniportales (incisión única, proximal o distal a la muñeca) y biportales(doble incisión, proximal y distal a la muñeca). Selección de la técnica quirúrgica La selección apropiada de los pacientes es extremadamente importante para conseguir unos resultados satisfactorios. Sólo aquellos sujetos con síntomas clásicos de STC deberían ser considerados para cirugía de liberación endoscópica. Entre las contraindicaciones relativas o absolutas de esta técnica se incluyen las siguientes:

Anomalías anatómicas conocidas (anomalía del hueso ganchoso.)
Masa a nivel del canal carpiano (neuromas, quistes sinoviales, gangliones.)
Trauma o lesión previa de muñeca (extensión limitada.)
Contractura de Dupuytren o cirugía de mano previa.
Tenosinovitis recurrente u otras inflamaciones palmares.
Embarazada con gran aumento de peso o edema.
Artritis reumatoide.
Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis.
Terapia anticoagulante.
Requerimiento de anestesia general.

En el caso de los procedimientos endoscópicos, un principio fundamental que debe quedar claro preoperatoriamente al paciente es que si surgen dificultades técnicas o aparecen alteraciones anatómicas que impiden una correcta visualización se debería interrumpir dicho procedimiento y convertirlo en una cirugía abierta. Anestesia y procedimiento Es una cirugía que puede realizarse de forma ambulatoria o con una estancia de varias horas, ya que es de corta duración y se lleva a cabo bajo anestesia local o regional. Se practica una pequeña incisión en la muñeca, se disecan los tejidos hasta identificar el nervio mediano y se libera totalmente dicho nervio a lo largo del túnel carpiano tras practicar una sección transversal del ligamento anular del carpo. Un aspecto debatido es el tipo de anestesia recomendada en la cirugía endoscópica del túnel carpiano. Varios autores han observado un mayor número de lesiones de los nervios bajo anestesia general o regional. Por consiguiente, se recomienda que estas técnicas endoscópicas se desarrollen con anestesia local superficial, lo cual permite una monitorización continua de la mano del paciente. Tras la cirugía se coloca un vendaje en la muñeca y la mano en alto con ayuda de un cabestrillo, para evitar que sangre y se inflame. Es importante mover mucho los dedos y no flexionar la muñeca.

¿Cuáles son los resultados?

Se trata de una intervención que habitualmente no tiene complicaciones. Tras la cirugía el dolor desaparece en días, y el resto de los síntomas mejoran en plazo breve, dependiendo de la gravedad de la lesión. Prácticamente todos los pacientes experimentan una mejoría satisfactoria, siendo poco probables las recidivas. Los resultados que se obtienen varían en las diferentes series, siendo en las más amplias y con mayor número de pacientes los siguientes:

Mejoría de dolor y parestesias: abierta (98%), endoscópica (99%.)
Satisfacción con la técnica: abierta (84%), endoscópica (89%.)
Retorno más precoz al trabajo con la endoscopica.
Tasa global de complicaciones de la endoscopica: 1.8% sobre unos 17.000 procedimientos (varía con las diferentes técnicas.)
Lesiones nerviosas (rama cutánea palmar, rama motora tenar, nervios digitales comunes, nervio mediano, nervio cubital) de endoscopica: 0.8%.