Simpatectomía torácica endoscópica. Hiperhidrosis focal severa

Dr. Bartolomé Bejarano Herruzo Especialista en Neurocirugía Consultor Clínico. Departamento de Neurología y Neurocirugia CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

¿Cuáles son las indicaciones de la simpatectomía?

Las principales indicaciones de la simpatectomía torácica endoscópica son:
1.-Hiperhidrosis focal patológica
Es la indicación más común en la actualidad. Consiste en un incremento de la sudoración, habitualmente sin relación con causa o enfermedad, a nivel palmar sobre todo, aunque también puede afectar a zona axilar, plantar o facial. Se estima una incidencia del 0.15 al 1% de la población, siendo mayor en poblaciones asiáticas. En un 70% o más de los casos se inicia en la niñez y en un 16-20% en la adolescencia, siendo poco frecuente su comienzo en adultos. Tiene un discreto predominio en mujeres y en un 25-65% de los casos existen otros familiares afectados (variante familiar), de forma que se ha propuesto una herencia con penetrancia variable.
En los casos leves o moderados pueden ser útiles agentes tópicos (cloruro de aluminio en alcohol, soluciones de glutaraldehido), iontoforesis, fármacos orales (oxibutinina, glicopirrolato) y toxina botulínica. La simpatectomía torácica endoscópica estaría indicada en la hiperhidrosis severa, que con frecuencia afecta las esferas psicológica, profesional y social. Otra indicación de la cirugía sería la hiperhidrosis asociada a trastornos vasculares periféricos a nivel de la extremidad superior.
2.-Dolor neuropático mediado simpáticamente
El dolor neuropático se define como aquel que se inicia o se produce por una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso y suele ser de tipo quemante difuso, con dolor inducido por simple contacto con el área. Incluye numerosos cuadros clínicos mal definidos (distrofia simpático-refleja, causalgia, síndrome mano-hombro, dolor del miembro fantasma, síndrome del pie diabético quemante, etc). El concepto de que muchos síndromes de dolor neuropático son mediados por el sistema nervioso simpático ha llevado a tratarlos mediante lesión temporal o permanente de parte de dicho sistema.
Así, en aquellos pacientes con dolor refractario a otras terapias (fármacos, tratamientos físicos, intervenciones psicológicas), la simpatectomía puede llegar a ser bastante gratificante en el manejo del dolor.
3.-Vasculopatías
Entre las enfermedades vasculares isquémicas (falta de irrigación por afectación de los vasos sanguíneos) para las que puede ser útil la simpatectomía están la enfermedad de Buerger (inflamación y obstrucción de arterias y venas de las extremidades) y la enfermedad de Raynaud (constricción de pequeñas arterias, sobre todo de las manos, tras exposición al frío). El incremento del flujo sanguíneo colateral tras la realización de simpatectomía lleva a una disminución del dolor isquémico y a una mejoría de los tejidos necróticos, al menos temporalmente, ya que la enfermedad suele continuar.
4.-Cardiopatías
Hoy en día la indicación de la simpatectomía en cardiopatías es excepcional, gracias al gran desarrollo de medicaciones efectivas y al ?bypass? de arterias coronarias. La angina de Prinzmetal (forma poco frecuente de angina inestable) y el síndrome de intervalo QT largo congénito (episodios de síncope y taquicardia ventricular) responden a la simpatectomía.

¿Cómo se trata la hiperhidrosis focal severa?

La hiperhidrosis palmo-axilar o sudoración patológica de las palmas de las manos y de las axilas ha recibido muy diferentes tratamientos a lo largo de los últimos cien años. Sin embargo, esos tratamientos médicos conservadores raramente pueden controlar el problema de una forma realmente efectiva y continuada, algo que saben muy bien las personas que sufren esta patología.
El tratamiento quirúrgico consiste en la simpatectomía torácica superior selectiva, es decir, la destrucción de los ganglios simpáticos que controlan la sudoración de las manos. La técnica original fue descrita por primera vez en 1927, aunque la forma de realizarla ha evolucionado con el moderno aparataje e instrumental. Hoy se realiza por vía endoscópica, lo que ha permitido reducir la agresividad quirúrgica y facilitar el tratamiento en personas por lo demás normales. Hoy es aplicable para los casos más graves (uno de cada cuatro afectados), y los resultados son altamente satisfactorios, por lo definitivo del tratamiento.

¿Cómo se lleva a cabo la intervención?

El procedimiento de elección es la endoscopia video-asistida (videotoracoscopia), variando entre los diferentes cirujanos el número de incisiones torácicas de una a tres. En el caso de la técnica uniportal, que es la utilizada por nosotros, se realiza a través de una pequeña incisión en cada axila (2 cm), por la que se introduce un fino endoscopio (lente de 6 mm de diámetro), conectado a una cámara de vídeo. El endoscopio es dirigido hacia la cabeza de la segunda y tercera costillas, junto a la zona anterior y lateral de la columna torácica, por donde discurre verticalmente la cadena simpática. Una vez localizados los ganglios del sistema nervioso simpático a tratar, éstos son coagulados y cortados con electrodos. En pacientes con hiperhidrosis palmar, que es la indicación más frecuente, suele llevarse a cabo una lesión del 2º ganglio simpático torácico (T2), que puede extenderse hasta los ganglios T3 y T4, aunque la mayoría de los autores coinciden en que no es necesario, salvo hiperhidrosis axilar asociada, ya que podría incrementar la tasa y el grado de hiperhidrosis compensatoria y la sequedad de las manos. Tras retirar el endoscopio, el pulmón es reexpandido y se repite el procedimiento en el otro lado. Una vez lesionado el sistema simpático torácico alto se observa una elevación de la temperatura cutánea palmar, que varía según la temperatura basal en ese momento, siendo habitualmente de 1-3 ºC.
A las 24 horas de la intervención se realiza una Rx de tórax y si está bien recibe el alta hospitalaria.

¿Cuáles son los resultados?

Las complicaciones intraoperatorias son muy raras, y los resultados muy favorables inmediatamente después de la intervención.
La técnica tiene una tasa de éxito del 98-100%, y cuando la sudoración excesiva no se corrige del todo, suele ser por haber quedado algunas fibras sin destruir, a veces procedentes de otro ganglio. Se han descrito recidivas (reaparición de la sudoración) aproximadamente en el 2% de los pacientes, aunque los que tienen buen resultado al año de la cirugía es muy raro que recaigan. Además, los que recidivan pueden ser operados de nuevo.
Estudios preliminares muestran que algunas fobias sociales pueden beneficiarse de la interrupción simpática endoscópica, al reducir la sudoración palmar y facial, el enrojecimiento facial y el temblor, por lo que podría ser un tratamiento de elección en fobias sociales generalizadas que no se han beneficiado de un tratamiento adecuado con medicación o psicoterapia.

¿Cuáles son las complicaciones?

Los efectos secundarios y complicaciones que podrían surgir son los siguientes:
-Hiperhidrosis compensatoria. Es el efecto secundario más común, de forma que la mayor parte de los pacientes (45-98.6%) sometidos a simpatectomía por hiperhidrosis presentan algún grado de incremento de la sudoración en las siguientes semanas o meses. Habitualmente aparece con el calor o el ejercicio sobre tórax, abdomen y muslos. En general, es bien tolerada y transitoria, cediendo en los siguientes 3-6 meses.
Cuando el incremento de la sudoración es de mayor intensidad, resultando molesta al sujeto, se denomina hiperhidrosis compensatoria patológica (7,5% de casos), que es más frecuente en sujetos con la variante familiar, en los cuales además la hipersudoración preoperatoria suele ser más extensa. Cuando resulta problemática para el individuo puede tratarse con compuestos de hidróxido de aluminio, oxibutinina o glicopirrolato, e incluso con toxina botulínica.
-Dolor postoperatorio. Suele deberse a irritación pleural por el aire o el propio procedimiento. Se trata con analgésicos. Tras la cirugía algunos pacientes desarrollan clínica de neuralgia intercostal, consistente en dolor quemante e hipersensibilidad cutánea a nivel de axila, cara medial de miembro superior, pared torácica superior y mama. Aunque suele ser autolimitada, puede persistir varios meses, siendo útil habitualmente medicaciones antineuríticas (carbamazepina, baclofén, gabapentina, amitriptilina).
-Síndrome de Horner (pupila contraída, párpado muy discretamente caído). La tasa de aparición varía mucho entre las diferentes series (0-6,9%), aunque las últimas publicaciones señalan tasas muy bajas próximas a cero (0-0,15% de los pacientes). Muchos de estos casos son sólo temporales, desapareciendo en semanas o meses.
-Neumotórax(presencia de aire en cavidad torácica). Es habitual que sea de pequeño tamaño, siendo excepcional que requiera la colocación de un tubo de drenaje (0,2-0,5% de los casos). La clínica consiste en dolor torácico que aumenta con la respiración profunda.
-Hemotórax(presencia de sangre en tórax). Suele ser pequeño y poco frecuente (0,1-0,3%). Pequeñas hemorragias intratorácicas que no se aclaran rápidamente pueden necesitar la colocación de un tubo de drenaje torácico.
-Infección. Es otra complicación excepcional (0,1%).