Reflujo gastroesofágico: ¿cuándo hay que preocuparse?

El reflujo gastroesofágico, o regurgitaciones es algo normal en los lactantes, debido a la inmadurez de su sistema digestivo. Cuando el estado general del niño es bueno y va ganando peso, no suele ser preocupante. Sin embargo, si las regurgitacionespersisten cumplido el año, conviene acudir al médico.

El doctor W. Marcelo Lozano Martínez, pediatra, nos aclara algunas dudas.

¿Qué es el reflujo gastroesofágico (RGE)

El reflujo gastroesofágico (RGE) es, como su propio nombre indica, el retorno del contenido gástrico (estómago) al esófago por diversas causas. Este contenido es habitualmente ácido debido a los jugos gástricos (ácido clorhídrico y pepsina) y al refluido duodenal, por lo que el esófago, como defensa natural, realiza un barrido del material refluido hacia el exterior, para evitar los efectos nocivos del ácido sobre las mucosas.

Unas veces el reflujo no consigue salir del esófago y provoca ardores o dolor, y otras, el niño logra expulsarlo, bien en pequeñas cantidades y sin esfuerzo (regurgitación) o bien de manera más brusca y activa, con contracción de la musculatura abdominal (vómitos).

Suele suceder tras las tomas, coincidiendo con la expulsión del eructo y a veces se sigue de hipo y se acentúa con los movimientos o cambios de posición (por ejemplo al cambiarle de pañal).

¿Cuáles son las causas del reflujo gastroesofágico?

Para entender las causas del reflujo gastroesofágico o RGE, conviene conocer las características anatómicas de la zona donde el esófago se une con el estómago. Esta región se denomina cardias y posee un músculo circular que se abre para permitir que entre el alimento al estómago y se cierra para impedir que el contenido gástrico retroceda al esófago (aunque nos coloquemos boca abajo) y lo dañe. Es el llamado esfínter esofágico interior (EEI).

Durante el primer semestre el EEI del lactante es todavía débil, inmaduro e hipotónico. Esto, junto a unos movimientos del esófago todavía escasos y una lentitud en la evacuación gástrica, conlleva un aumento del volumen gástrico postprandial (después de las tomas) bien por una cantidad excesiva de alimento o de aire. Esta distensión transitoria del estómagohace que dicho esfínter se relaje momentáneamente por un mecanismo reflejo, lo que a veces impide que su cardias cierre completamente y como consecuencia se produce el reflujo.

Por otra parte, la posición horizontal en la que permanece el niño hasta que empieza a sentarse, junto con una alimentación totalmente líquida, pone a prueba este mecanismo de cierre inmaduro. También pueden influir factores emocionales, como la ansiedad materna, el temperamento del lactante y un ambiente estresante.

Todos los lactantes, como consecuencia de su inmadurez, regurgitan de forma ocasional después de alguna toma y no tiene mayor importancia. Puede considerarse completamente normal. Pero cuando las regurgitaciones son abundantes y frecuentes, pueden producir complicaciones.

¿Cómo reconocer si existe patología?

Es el médico quien ha de evaluarsi el reflujo gastroesofágico en base a la historia clínica del bebé, su estado general, su edad, las cantidades expulsadas y la frecuencia con la que sucede.

Habitualmente, si un niño menor de un año regurgita o vomita tras las tomas, pero su estado general es bueno, no presenta complicaciones y gana peso y talla con normalidad, no precisa de ningún estudio ni tratamiento. Se trata de un RGE fisiológico o funcional, que remitirá con la maduración funcional del EEI durante el primer año de vida.

Pero si al cumplir el año, el reflujo no ha mejorado considerablemente a pesar de haber tomado medidas terapéuticas ?posturales y/o alimenticias? o el bebé presenta además otros síntomas, como por ejemplo llanto continuo, fallo de medro (el niño no adquiere la talla y el peso adecuados) o problemas respiratorios repetitivos, puede consideraré un REG patológico y requerirá tratamiento para evitar lesiones o complicaciones.

¿Cómo se diagnostica el reflujo?

Para conseguir un diagnóstico correcto, conviene asimismo descartar otras patologías alternativas que también pueden causar vómitos, como por ejemplo hernia de hiato, esofagitis de píloro, alergia o intolerancia a la leche de vaca, infecciones inespecíficas, enfermedades del sistema nervioso (como meningitis), malformaciones intestinales, cardiopatías congénitas, enfermedades metabólicas y neurológicas, presencia de helicobacter pylori (raro en lactantes), etc. Estos vómitos aparecen sin relación con las comidas y pueden ir acompañados de otros síntomas generales como fiebre, cambio de conducta y también de somnolencia.

Aunque las manifestaciones clínicas suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico, cuando el médico sospecha la existencia de alguna complicación, puede recurrir a una serie de pruebas para apoyar y corroborar dicho diagnóstico.

Hasta la fecha, la más utilizada ha sido la radiografía baritada del esófago, pero actualmente apenas se recurre a ella. La ecografía es el procedimiento diagnóstico más prescrito, ya que es inocua, cómoda y barata.

La phmetría intraesofágica de 24 horas es uno de los métodos más precisos para diagnosticar el reflujo gastroesofágico, ya que permite a través de una sonda registrar la cantidad de veces que pasa contenido ácido del estómago al esófago, su pH o acidez y el tiempo que tarda en aclararse este contenido y además analizar los datos obtenidos mediante un programa de ordenador.

También suelen realizarse endoscopias para valorar las consecuencias de reflujo gastroesofágico sobre la mucosa esofágica, pero no sirve para diagnosticar el RGE; biopsias, escintigrafías con tecnecio 99 (Tc99) cuando se sospecha aspiración pulmonar o estudios manométricos para poner de manifiesto la fuerza de los esfínteres y los trastornos de motilidad esofágica. Cada una de estas pruebas tiene sus indicaciones específicas y es el especialista quien decidirá practicar una u otra según la duda diagnóstica concreta que quiera aclarar.

¿Qué tratamiento precisa un RGE?

La mayoría de los bebés superan de forma espontánea sus problemas de reflujo en el segundo semestre de vidacoincidiendo con una mayor eficacia del EEI, la introducción de alimentos sólidos y una mayor verticalidad en su postura (aprenden a sentarse). Aunque a veces los síntomas pueden resultar llamativos y agobiantes para los padres, hay que conservar la calma. Si gana peso con normalidad y no hay ningún otro síntoma sospechoso, seguramente el reflujo disminuirá sin ningún tipo de tratamiento, aunque a veces circunstancias como la dentición o los catarros con tos puedan agravar esta tendencia. No obstante, mientras tanto, pueden adoptarse una serie de medidas generales dietéticas y posturales, que seguramente ayudarán a disminuir los síntomas y evitar complicaciones:

• Alimentar al bebé, en un ambiente tranquilo, incorporado para evitar que trague aire, y no acostarle y/o moverle bruscamente inmediatamente después de haber comido.
  
  
• Asegurarse de que expulsa bien el aire en posición vertical.
  
  
• Al tumbarlo ponerlo en posición anti-Trendelenburg (boca abajo o sobre el lado izquierdo en una superficie con una inclinación de 30º), de modo que su cabeza quede más alta que sus pies, para evitar que refluya el contenido gástrico o que se ahogue si llega a regurgitar o vomitar.
  
  
• Ofrecerle una alimentación más fraccionada, es decir, menor cantidad de comida en cada toma pero con mayor frecuencia para que su estómago no quede lleno a rebosar pero a la vez se evite la desnutrición.
  
  
• Si está con lactancia artificial, ofrecerle leche espesada con cereal o leche especial antirreflujo (A.R.). Con lactancia materna la incidencia del reflujo es menor ya que la leche de la madre se digiere mejor y más rápidamente que la artificial.
  
  
• Evitar los biberones demasiado calientes.
  
  
• Prescindir de ropa muy ajustada.
  
  
• Evitar que el niño sea fumador pasivo.

Si a pesar de estas medidas el RGE no mejora después de los doce primeros meses de vida, existen medicamentos específicos, como los procinéticos muy usados que actúan sobre el tono del EEI y el peristaltismo para el vaciamiento rápido del estómago, y los inhibidores de la secreción ácida (cimetidina u omeprazol) y neutralizantes del ácido (alcalinos), que, al disminuir la cantidad de sustancias ácidas sobre la mucosa esofágica, la protegen y evitan el dolor. Pero en ningún caso se deben administrar sin prescripción facultativa, porque frecuentemente tienen contraindicaciones y efectos secundarios que deberá valorar previamente el médico.

Por último, existe tratamiento quirúrgico, pero se reserva para aquellos pacientes en los cuales los medicamentos no han sido efectivos, para quienes tienen secuelas de la enfermedad como la estenosis esofágica o para aquellos en los que se han encontrado cambios en la histología de las células del esófago, como la metaplasia de Barret.

También puede estar indicado operar a niños con desnutriciónsevera, los que presentan neumonías recurrentes, padecen hernia hiatal o aquellos que han presentado por ejemplo episodios apneicos que ponen en peligro su vida (?síndrome de muerte súbita abortada?). Es preferible intentar una corrección quirúrgica del RGE que poner en riesgo la vida del paciente por inacción médica.

Obviamente la opción quirúrgica debe ser valorada cuidadosamente por un cirujano pediatra. La técnica quirúrgica usada más frecuentemente para corregir el RGE es la funduplicatura de Nissen, que incrementa la presión del EEI en niños y crea una envoltura en el fondo gástrico. Esta técnica es la que goza de más prestigio entre los cirujanos infantiles y la experiencia colectiva con ella es muy grande. Aunque recientemente se ha perfeccionado la técnica laparoscópica para realizar esta intervención, acortando el periodo post-operatorio, abaratando el procedimiento y con los mismos resultados.

¿Qué consecuencias puede tener el reflujo si no se corrige?

Las complicaciones son raras en los lactantes, excepto en aquellos con ciertas enfermedades de base. El reflujo suele disminuirde forma natural con el paso del tiempo, ya que su sistema muscular va madurando. Pero si a la larga una mucosa esofágica poco resistente estuviera en contacto prolongado con sustancias ácidas, podría inflamarse (esofagitis), originar pólipos inflamatorios intraesofágicos e incluso provocar hemorragias digestivas.

También podría causar estenosis esofágica (estrechamiento de la zona) al cicatrizar o remitir la inflamación. Asimismo podría producir alteraciones respiratorias como neumonías, tos crónica, laringitis péptica, asma o broncoespasmos, si el contenido ácido llega a las vías respiratorias (aunque no siempre correlaciona), u otitis si el reflujo llegara a los oídos a través de la trompa de Eustaquio; anemia ferropénica y merma de peso por la pérdida de sangre y de nutrientes y por la falta de apetito ante las molestias digestivas, etc. Pero, como ya he dicho, las complicaciones lactantes son infrecuentes, porque el bebé enseguida expulsa el reflujo hacia el exterior o neutraliza su acidez parcialmente con la ingestión de leche, el flujo sanguíneo de la mucosa y con la deglución continua de saliva (aunque este mecanismo lo adquiere a partir de los 2 meses). Y, por otra parte, los vómitos y regurgitaciones no suelen ser tan copiosos como para producir una desnutrición.

Ahora bien, no siempre es evidente esta enfermedad, pues los niños muy pequeños no pueden expresar sus molestias y, si no tienen síntomas claros como la regurgitación o el vómito, no siempre es fácil precisar lo que les sucede.

Los episodios de RGE pueden ser frecuentes y prolongados, pero no ser evidentes. En un 60% de los pacientes, el contenido de la regurgitación no alcanza el tercio proximal del esófago, y, a pesar de ello, les puede provocar dolor. Por eso es muy importante estar alerta también a los síntomas inespecíficos, como el llanto constante, rechazo del alimento, tos crónica, asma, apnea, etc., para lograr un diagnóstico correcto lo antes posible y evitar así complicaciones posteriores.

¿El reflujo gastroesofágico se puede hacer crónico?

Alrededor del 60% de pacientes por debajo de 18 meses curan sin secuelas. En un 30% persiste sintomático después de los 4 años de edad y un 10% puede presentar complicaciones severas.

Es muy difícil que se haga crónico. A partir de los dos años, la persistencia de los síntomas puede considerarse que está en relación con el tipo de alimentos o medicación que ingiere. Por ello hay que evitar la ingesta de comidas muy ricas en grasas, bebidas con gas, zumos ácidos, menta, vainilla, chocolate y plátano. En adolescentes es necesario insistir sobre la inconveniencia de ingerir alcohol o de fumar. La cafeína debe ser también restringida.

Virginia González