Radioterapia

La radioterapia es uno de los tratamientos disponibles para combatir el cáncer. Su mecanismo de acción se basa en el daño y muerte celular producido por las radiaciones ionizantes que se administran con las bombas de cobalto (fotones de baja energía) o los aceleradores lineales (electrones y fotones de alta energía).

Dr. Javier Aristu Mendioroz Especialista en Oncología Consultor. Departamento de Oncología. Servicio de Oncología Radioterápica CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

¿Qué es?

La radioterapia es la disciplina de la medicina que utiliza las radiaciones ionizantes con fines terapéuticos. Su mecanismo de acción se basa en el daño directo e indirecto del ADN celular que produce alteraciones funcionales y/o estructurales y en último término la muerte celular.La forma más habitual de administrar la radioterapia externa es a través de unos dispositivos denominados aceleradores lineales. Los aceleradores lineales han sustituido a las unidades de cobalto siendo más versátiles y mejoran la distribución de la dosis de radiación en tumores localizados en profundidad. Los aceleradores lineales tienen la capacidad de producir y acelerar los electrones generados en un filamento por efecto térmico al que se le aplica una diferencia de potencial (corriente eléctrica) y acelera los electrones. Cuando a los electrones se les hace chocar contra una placa tungsteno se producen fotones. Los electrones se utilizan para tratar tumores superficiales y los fotones son utilizados para tratar tumores más profundos.

¿Qué tipos de radioterapia existen?

La radioterapia puede clasificarse según la localización de la fuente de radiación en radioterapia externa o teleterapia y radioterapia interna o braquiterapia o curieterapia. En la radioterapia externa la fuente de radiación está alejada del paciente y se utilizan haces de irradiación de alta energía y gran capacidad de penetración tisular. Las unidades de cobalto (fotones de 1,25 MeV), los aceleradores lineales (fotones de más de 4 MeV y electrones de más de 6 MeV), los ciclotrones y los sincrotones (protones) son los dispositivos que generan radiación externa. La braquiterapiao radioterapia interna utiliza material radiactivo dentro del tumor o en tejidos circundantes. Las fuentes radiactivas utilizadas son radioisótopos de baja-moderada energía y limitada penetración tisular. Los radioisótopos de más aplicación clínica son el cesio, iridio, yodo y paladio. Se aplican en forma de alambres delgados, cápsulas o semillas y se distribuyen en recipientes sellados. Según la localización de los aplicadores (dispositivos a través de los cuales se introduce el radioisótopo), la braquiterapia puede ser intracavitaria si se introducen en una cavidad natural (esófago, vagina), intersticial si el radioisótopo se introduce directamente en el tumor y superficial si el radioisótopo se deposita sobre una superficie (piel). Según el tiempo de permanencia de la fuente radiactiva en el tumor, los implantes de braquiterapia puede ser temporaleso permanentes. Los implantes radiactivos pueden ser de alta tasa, media tasa o de baja tasa de dosis dependiendo si la fuente radiactiva libera una determinada dosis de radiación en menor, intermedio o mayor tiempo respectivamente. La braquiterapia intersticial de baja tasa de dosis es comúnmente utilizada en tumores de la cavidad oral, orofaringe, sarcomas y más recientemente en el tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo. La braquiterapia intracavitaria de baja tasa de dosis se aplica en tumores ginecológicos. La radioterapia externa se clasifica según la finalidad del tratamiento en radioterapia radical cuando se aplica de forma exclusiva, siendo el único tratamiento que el paciente precisa, radioterapia adyuvante o complementaria si se administra después o antes del tratamiento primario del cáncer, radioterapia profiláctica si la intención es prevenir la aparición de metástasis en un localización determinada y radioterapia paliativa cuando la intención del tratamiento es reducir los síntomas producidos por el crecimiento del cáncer. También la radioterapia externa se clasifica según la combinación con otros tratamientos en radioterapia postoperatoria si se administra después de la cirugía con el objeto de esterilizar las pequeñas cantidades microscópicas de cáncer que puedan haber quedado, radioterapia preoperatoria si se aplica antes de la cirugía con la intención de reducir el tumor para que la operación sea menos extensa, radioterapia simultánea o concomitantesi se combina simultáneamente con quimioterapia y radioterapia intraoperatoria o peroperatoria si se administra en el mismo acto quirúrgico o en el periodo postoperatorio inmediatoPor último, en ciertas situaciones es necesario aliviar los síntomas severos producidos por el cáncer y se utiliza radioterapia paliativa en casos de dolor óseo por metástasis, síntomas neurológicos por metástasis cerebrales, por compresión de la médula espinal o por afectación de plexos nerviosos, bloqueo linfático por la compresión de la vena cava superior y hemorragia tumoral.

¿Qué técnicas sofisticadas de radioterapia se emplean en la actualidad?

Existen distintas técnicas de radioterapia externa realizadas en los aceleradores lineales que dependen fundamentalmente de la complejidad de la planificación y de la calidad dosimétrica generada. La radioterapia tridimensional conformada utiliza ordenadores y técnicas de imagen especiales que muestran el tamaño, forma y ubicación del tumor. Por medio de la tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía de emisión de positrones (PET) se crean imágenes tridimensionales del tumor y de los órganos adyacentes. El dosimetrista y médico oncólogo radioterápico diseñan con precisión los haces de irradiación que se adaptan geométricamente al volumen tumoral mediante multiláminas en todas las direcciones del espacio haciendo posible una mejor dosificación del tumor y permitiendo excluir con mayor facilidad los tejidos próximos radiosensibles. La radioterapia de intensidad modulada es una forma especial de radioterapia tridimensional conformada capaz de producir campos de irradiación de intensidad no homogénea mediante el movimiento de las multiláminas. El resultado final de la suma de varios campos de estas características es una distribución uniforme de las dosis altas de irradiación en el volumen tumoral y de dosis bajas en los tejidos normales adyacentes. La tomoterapia es un tipo de radioterapia de intensidad modulada que utiliza un anillo de TAC que incorpora un acelerador lineal con multiláminas. Durante el tratamiento la mesa sobre la que se ha inmovilizado al paciente se desplaza lentamente en una dirección y simultáneamente el anillo gira emitiendo irradiación con movimiento de multiláminas. El resultado final es un campo de radiación modulado de 180 grados de un grosor aproximado de 2 cm. La suma de un determinado número de campos consecutivos de estas características irradia el volumen deseado. La radioterapia guiada por la imagen permite administrar de forma más eficaz la radiación sobre el tumor. La radioterapia guiada por la imagen puede modificar los campos de irradiación durante el tratamiento porque los tumores pueden moverse durante o entre las fracciones del tratamiento o por cambios en la morfología del volumen tumoral durante la evolución del procedimiento. Se requiere distintos métodos de imagen integrados como TAC, ultrasonidos o radiografías capaces de visualizar los cambios descritos antes o durante el tratamiento y un sistema informático que calcule automáticamente las correcciones necesarias para poder realizarlas de forma inmediata. En algunos casos se implanta un marcador radioopaco en el tumor o cerca de él para indicar dónde localizar el tratamiento. La radiocirugía es una técnica de radioterapia externa tridimensional que utiliza referencias estereotácticas para la localización del tumor y se administra una dosis única y alta de radiación con alto gradiente y precisión sobre volúmenes pequeños generalmente localizados en el cerebro y de un diámetro no mayor de 3 centímetros. Esta mayor precisión se consigue mediante una inmovilización firme, como por ejemplo un marco estereotáctico (halo rígido) inserto mediante tornillos en el cráneo. Múltiples campos estáticos o arcos rotacionales de la unidad de tratamiento concentran la dosis de irradiación en la lesión mientras se minimiza al máximo la irradiación del tejido cerebral sano adyacente. Esta técnica de irradiación se utiliza para el tratamiento de malformaciones arteriovenosas cerebrales, metástasis cerebrales y otros tumores benignos y malignos cerebrales. La radioterapia estereotáctica conceptualmente es similar a la radiocirugía pero la dosis de radiación se administra en forma fraccionada y pueden tratarse volúmenes tumorales de mayor tamaño. Más recientemente se han tratado tumores de pequeño tamaño de localización extracraneal con radioterapia estereotáctica con varias fracciones de tratamiento. Los ciclotrones y sincrotones son unidades de radioterapia externa generadoras de protones que son partículas estables con carga positiva. Los protones tratan los tumores de la misma manera que los fotones y electrones aunque tienen un mejor rendimiento dosimétrico. En su recorrido a través de los tejidos la dosis transferida a las estructuras sanas es muy baja y constante y sólo al final de su trayecto, que coincide con la localización tumoral, liberan altas dosis de irradiación (pico de Bragg). Dependiendo de la energía de los protones, del tamaño del pico de Bragg y de la suma de distintas energías pueden tratarse tumores más o menos profundos y de distintos tamaños. Los tumores pediátricos, los tumores cercanos a la médula espinal y de la base del cráneo es la patología tumoral más frecuentemente indicada para ser tratada con protones. La radioterapia con protones está disponible en unos pocos centros ya que se requiere de una gran inversión y de una infraestructura muy importante. De forma similar a la radioterapia con protones, la radioterapia con neutrones es una forma especial de radioterapia externa. Se utiliza más frecuentemente para el tratamiento de tumores resistentes al tratamiento con radioterapia convencional. Los neutrones tienen un mayor efecto biológico sobre las células que otros tipos de irradiación. Este tipo de tratamiento está disponible en unos pocos centros especializados.

¿Cómo se realiza el tratamiento?

En el tratamiento radioterápico participa un equipo de profesionales especialmente entrenado dirigido por un oncólogo radioterápico. El oncólogo radioterápico es un médico especialista en oncología radioterápica que elabora, prescribe y supervisa el plan de tratamiento radioterápico. Puede modificar el tratamiento dependiendo de la evolución del paciente, identifica y trata los efectos adversos de la irradiación y colabora con otros especialistas implicados en el tratamiento multidisciplinar del cáncer como oncólogos médicos y cirujanos. Los físicos médicos trabajan estrechamente con el oncólogo radioterápico en la planificación y administración del tratamiento. Supervisan el trabajo del dosimetrista y se implican directamente en la planificación de tratamientos complejos. Además, elaboran y dirigen los programas de calidad de las unidades de tratamiento y realizan pruebas dirigidas a establecer el buen funcionamiento de las unidades y de la calidad del haz de irradiación. Los dosimetristas realizan su trabajo junto con el oncólogo radioterápico y el físico médico para seleccionar la técnica de radiación capaz de generar la mejor distribución de la dosis de radiación sobre el tumor y la mayor exclusión de las dosis de radiación en los tejidos sanos. El trabajo lo realizan en ordenadores que utilizan algoritmos de cálculo complejos capaces de procesar distintos tipos de imágenes. El técnico en radioterapia es la persona encargada de realizar el tratamiento diario de irradiación supervisado por el médico. Debe ser meticuloso en la inmovilización y posicionamiento diario del paciente, asegurar que se ha hecho el tratamiento adecuado y realizar un registro diario del tratamiento. La enfermera de oncología radioterápica trabaja con todo el equipo de tratamiento para atender las necesidades del paciente y la familia, antes, durante y después del tratamiento. Explican los cuidados que se deben tener durante y después de la irradiación y los posibles efectos adversos y cómo tratarlos. Otros profesionales de la salud implicados en el cuidado de estos pacientes son los médicos nutricionistas, fisioterapeuta, dentista y asistentes sociales. Antes de realizar un tratamiento con radioterapia el médico oncólogo radioterápico habla con el paciente y le explica los beneficios y riesgos del tratamiento así como otras posibilidades terapéuticas existentes. Posteriormente se realiza la simulación que consiste en tomar medidas y dibujar referencias en la piel para facilitar la entrada de los haces de irradiación externa a través de la piel de forma precisa y reproducible en cada una de las sesiones de tratamiento. Se realiza la inmovilización del paciente en una posición cómoda y reproducible que será utilizada diariamente durante la irradiación. Para la inmovilización del paciente se utilizan distintos dispositivos como mascarillas termoplásticas, colchones de vacío o de resinas catalíticas, planos inclinados, etc., seleccionando un determinado método de inmovilización dependiendo de la localización tumoral y de la precisión requerida del caso. En estas condiciones de inmovilización y fijación del paciente se realiza un TAC de planificación y se adquieren las imágenes axiales correspondientes. Estas imágenes de TAC son enviadas a un ordenador para la planificación virtual del tratamiento de irradiación. En el ordenador de planificación se escoge una determinada energía de fotones, el número de campos de radiación (habitualmente de dos a cuatro) y los ángulos de giro del cabezal del acelerador. Se generan varios planes de tratamiento y el médico oncólogo radioterápico selecciona el plan que presente una distribución óptima de la dosis de irradiación capaz de maximizar la dosis de irradiación sobre el tumor minimizando la dosis que reciben las estructuras normales adyacentes. Por último, el paciente inicia el tratamiento en la misma posición en la que se han realizado los procedimientos de simulación y planificación previa verificación de los campos de radioterapia que se realiza comparando imágenes reconstruidas en la planificación virtual con imágenes reales del propio paciente generadas mediante placa radiográfica o imágenes portales digitales. El tratamiento con radioterapia es indoloro y el paciente no nota ningún tipo de sensación, se administra de forma ambulatoria en forma de sesiones diarias (fracciones), cinco días por semana, de lunes a viernes descansando sábados y domingos hasta un total de 25-40 fracciones dependiendo del tipo de tumor tratado. En ocasiones el tratamiento tiene que interrumpirse un día o más por la aparición de efectos adversos y se reanuda cuando éstos han mejorado o desaparecido. Durante el tratamiento se programan radiografías de verificación y revisiones semanales con el oncólogo radioterápico y la enfermera para observar la evolución, los efectos adversos y recomendar tratamiento si precisa. Es habitual recomendar a los pacientes ciertos cuidados y hábitos durante y después de la irradiación como descansar lo suficiente, seguir una dieta equilibrada y nutritiva y prestar especial atención a la piel que puede quedar sensible y enrojecida. Después del tratamiento se cita de forma programada al paciente para verificar su recuperación y la evolución del cáncer.

¿La radioterapia cura el cáncer?

En general, el tratamiento del cáncer se realiza combinando cirugía, quimioterapia y radioterapia. Excluyendo los tumores muy precoces que pueden ser curados con radioterapia exclusiva, la radioterapia es una parte más del tratamiento del cáncer y se suele administrar antes o después de cirugía y antes, simultáneamente o después de quimioterapia. La radioterapia también se indica para aliviar el dolor y los síntomas producidos por los tumores diseminados en los huesos, cerebro u otras localizaciones.

¿Dónde actúa?

La radioterapia es un tratamiento exclusivamente local, sólo trata la zona que se irradia sin afectar al resto del organismo, similar a lo que hace la cirugía. En este sentido, cirugía y radioterapia se utilizan conjuntamente y en ocasiones se combina quimioterapia y radioterapia sin cirugía con el fin de evitar resecciones mutilantes que conserven el órgano sin disminuir el porcentaje de curación (cáncer de mama, útero, recto, vejiga etc)

¿Qué tumores pueden ser tratados con radioterapia?

Excluyendo algunos tumores de las gónadas y leucemias, la radioterapia puede ser utilizada en el resto de tumores de forma exclusiva o en algún momento de su evolución.

¿Qué complicaciones produce?

Paralelamente al efecto beneficioso de la radioterapia para el control, alivio o curación del cáncer, la radioterapia puede producir efectos adversos derivados de la irradiación de los tejidos sanos adyacentes al tumor. En general, la radioterapia es bien tolerada y muchos pacientes pueden realizar su actividad normal, sin embargo, en algunos pacientes pueden aparecer efectos adversos que generalmente se circunscriben a la zona tratada. Los efectos adversos de la radioterapia son agudoscuando suceden durante el periodo de tratamiento y en los noventa días posteriores. Son consecuencia de un proceso inflamatorio derivado de la depleción de células progenitoras de tejidos de crecimiento rápido como la piel, mucosa de la cavidad oral y del tracto gastrointestinal, tejido hematopoyético, folículo piloso, etc. Estos efectos adversos agudos son transitorios y recuperables por la capacidad de reparación que tiene el tejido sano. Suelen aparecer a partir de la segunda o tercera semana de tratamiento y pueden durar varias semanas después del tratamiento. El síntoma más frecuente es la fatiga que no suele ser incapacitante. La mucositis (inflamación de la mucosa oral), esofagitis (inflamación del esófago), enteritis (inflamación del intestino delgado), epitelitis y dermitis (inflamación de la piel), alopecia y aplasia medular son los efectos adversos agudos más frecuentemente observados. En muchas ocasiones es necesario la administración de tratamiento antiinflamatorio, la alimentación con medios especiales y menos habitualmente el ingreso hospitalario para reposición hidroelectrolítica. Los efectos adversos crónicos se observan a partir de los noventa días de haber finalizado la radioterapia y son el resultado de un proceso de transformación tisular derivado de la depleción de células de crecimiento lento como el músculo, parénquima renal, hepático, tejido nervioso, etc. Estos efectos adversos crónicos no son recuperables y son permanentes constituyendo el factor limitante más importante de la radioterapia clínica aunque es cierto que la probabilidad de aparición de efectos adversos crónicos es baja. Entre los efectos adversos crónicos se encuentran la xerostomía o pérdida de saliva, fibrosis o endurecimiento del tejido subcutáneo, pulmón o intestino, necrosis, daño neurológico y en la población pediátrica retardo de crecimiento, alteraciones hormonales y aparición de segundos tumores.