Neumotórax

Consiste en la presencia de aire dentro de la cavidad pleural, lo cual provoca un colapso pulmonar del lado afecto

Dr. Carlos García Franco Especialista en Cirugía Torácica Colaborador Clínico. Servicio de Cirugía torácica CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

¿ Qué es?

Consiste en la presencia de aire dentro de la cavidad pleural, lo cual provoca un colapso pulmonar del lado afecto.

¿Cuáles son sus causas?

Existen diversos tipos de neumotórax en función de la causa que los produce:

1. Neumotórax yatrogénico, cuando se produce tras la manipulación instrumental diagnóstica o terapéutica (punción pleural o toracocentesis, punción transparietal de nódulos pulmonares, broncoscopia con punción transbronquial, cateterización de vías venosas centraleshabitualmente la subclavia). Se han descrito casos de neumotórax en relación con las agujas de acupuntura.
2. Neumotórax traumático, en los casos de trauma torácico previo (bien cerrado o heridas penetrantes en tórax).
3. Neumotórax en relación con la ventilación mecánica o barotrauma (en pacientes intubados en los que se manejan presiones muy positivas).
4. Neumotórax espontáneo, en el que no existe causa aparente. Dentro de éste encontramos el neumotórax primario o juvenil, el cual está en relación habitualmente con la rotura de bullas apicales; éstas consisten en pequeños quistes pulmonares de causa desconocida, si bien suelen darse en individuos altos con tórax elongados.

A su vez denominamos neumotórax secundarios a aquellos que aparecen en pacientes con patología pulmonar de base como son la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, por rotura de bullas pulmonares fundamentalmente en pacientes con enfisema), agudizaciones del asma, fibrosis pulmonares de diversas causas, enfermedades del tejido conectivo, endometriosis (llamado neumotórax catamenial), neumonías necrotizantes, tuberculosis y en la neumonía en pacientes con SIDA. Sin embargo, no existe una relación directa entre el ejercicio físico y la rotura de las bullas pulmonares, ocurriendo neumotórax en menos de un 10 % de los casos en dicha circunstancia. Es una patologíarelativamente frecuente, suponiendo un 20 % de los ingresos en los Servicios de Neumología y Cirugía Torácica.

¿Qué síntomas produce?

Depende de la reserva funcional del paciente, de forma que en el 5-10 % de los casos son asintomáticos. El dolor torácico (de comienzo brusco, agudo y unilateral) y la disnea(dificultad para respirar) son los síntomas más frecuentes (80-90 % de los casos). La disnea puede ser muy intensa en aquellos pacientes con una reserva funcional muy comprometida por una patología pulmonar de base. Otros síntomas que pueden aparecer son tos seca, hemoptisis (expectoración con sangre), síncope y la percepción de un ruido en el tórax al respirar. En un 3 % de los casos se produce lo que se denomina un neumotórax a tensión, cuando la presión en el espacio pleural supera la atmosférica. Esto ocurre cuando existe un mecanismo valvular que permite la entrada de aire a la cavidad pleural durante la inspiración, sin vaciarse en la espiración. Esto ocasiona un colapso total del pulmón de ese lado, con un desplazamiento mediastínico que impide el retorno venoso con el consiguiente fallo cardíaco. Este cuadro es una urgencia vital que se caracteriza por una disnea severa, taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria), cianosis, sudoración, hipotensión y distensión yugular bilateral, exigiendo la descompresión inmediata.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se realiza por los síntomas anteriormente mencionados, además de la exploración física y radiológica. En la exploración física puede apreciarse taquipnea, disminución o abolición del murmullo vesicular fisiológico a la auscultación, así como timpanismo a la percusión del tóraxy disminución de las vibraciones vocales. El diagnóstico se confirma con la realización de una radiografía de tórax (preferiblemente realizada en espiración forzada), en la que se aprecia el colapso pulmonar.

¿Cómo se trata?

El tratamiento consiste por un lado en evacuar el aire de la cavidad pleural, lo cual se consigue tras la colocación bajo anestesia local de un drenaje torácico conectado bajo aspiración a un sistema de sello de agua que permite mantener la presión negativa intrapleural (por debajo de la presión atmosférica), logrando así una adecuada expansión pulmonar. La retirada del tubo de drenaje torácico se realiza al 5º día de su colocación siempre que no persista una fuga aérea y una vez confirmada la reexpansión pulmonar completa tras efectuar una maniobra de clampaje del drenaje durante varias horas. Por otro lado, un tratamiento correcto debe ir dirigido a prevenir las recidivas o reapariciones del neumotórax, lo cual se lleva a cabo con diferentes técnicas entre las que se encuentran la pleurodesis química a través del tubo de drenaje (consistente en la introducción de talco o tetraciclinas al espacio interpleural con objeto de producir adherencias entre la pleura visceral y parietal) y la cirugía. Las indicaciones quirúrgicas se reservan para los neumotórax espontáneos recidivantes (tras un segundo episodio), fuga aérea persistente (más de 5-7 días), neumotórax bilateral y tras un primer episodio en personas con mayor riesgo de padecer recidivas (pilotos, buceadores,...) En la actualidad la técnica quirúrgica más empleada es la videotoracoscopia con resección de bullas subpleurales apicales y abrasión pleural con gasa (o alternativamente: a) escarificación con electrocoagulación, láser o argón; 
b) pleurodesis química con talco estéril en polvo o mediante tetraciclinas).
Las recidivas tras la cirugía videotoracoscópica está en torno al 5 %. En los excepcionales casos en los que fracasa la técnica anteriormente descrita, el tratamiento de elección es la extirpación de la pleura parietal o pleurectomía a través de una toracotomía axilar (con cifras de recidiva inferiores al 1 %)