Laringoscopia

¿Qué es?

La laringoscopia es la técnica que se utiliza para explorar la laringe y las cuerdas vocales. Existen diversos métodos. Unos de ellos permiten la visualización de las cuerdas vocales mientras que otros permiten el registro de los mecanismos aerodinámicos, vibratorios o acústicos que tienen lugar en la laringe.
La exploración indirecta se puede realizar con tres procedimientos diferentes: la laringoscopia refleja o convencional, la laringoscopia mediante óptica flexible o fibroscopia y finalmente la laringoscopia mediante óptica rígida o telelaringoscopia y se realizará en todos los casos en los que se consulte o se detecte un trastorno vocal, fonatorio, del tracto aereo-digestivo superior o en los sujetos asintomáticos pero que tengan riesgo de padecer algún tipo de lesión en esta área.

LARINGOSCOPIA REFLEJA. Laringoscopia refleja convencional

La laringoscopia refleja convencional ha sido desde el año 1855, en que el Profesor de Canto español Manuel García ideó el espejillo laríngeo, el método habitualmente utilizado para observar la laringe hasta nuestros días. La simplicidad de este método de exploración así como la calidad y precisión de las imágenes que permite obtener ha hecho que a pesar de la tecnología de que disponemos hoy día no haya desaparecido, como era fácil suponer.
Aunque podría pensarse que está fuera de lugar como método de exploración laríngea y faríngea, dado que en gran medida ha sido sustituido con ventaja por otros métodos modernos, sigue siendo un método de exploración laríngea válido.
La laringoscopia refleja o indirecta consiste en la introducción en el fondo de la orofaringe de un espejillo laríngeo en el paciente, al que previamente se ha cogido y traccionado de la lengua hacia fuera. Sobre dicho espejillo se hace incidir un haz de luz. De esta manera se obtiene la visión de la laringe reflejada en el espejo. La realización de la laringoscopia refleja es satisfactoria sólo en el 80% de los casos en los que se intenta, cuando está bien realizada; sin embargo, esta cifra se reduce considerablemente si no se realiza adecuadamente. Distintos factores influyen en la realización correcta: la posición del paciente, una iluminación adecuada, el tamaño del espejillo, la habilidad por parte del observador y la tolerancia por parte del paciente. En lo que se refiere a la iluminación, ésta puede realizarse mediante un reflector frontal, el espejo frontal o el microscopio operatorio.
En cuanto a la posición del paciente éste debe estar sentado frente al observador con la rodilla juntas y el torso erguido. Habitualmente se coloca el foco luminoso a la derecha del paciente a unos 20 cm de distancia de la cabeza y en línea con su oreja. El observador se sienta frente a él con el espejo frontal colocado lo más próximo posible al ojo izquierdo de forma que con el ojo vea a través del pequeño orificio de su centro. De esta manera, ambos ojos quedan protegidos de la luz directa del foco luminoso. El espejo frontal se orienta manual para que el haz reflejado incida sobre el punto de unión de la úvula con el velo del paladar blando, donde se apoyará el espejito laríngeo.
El espejillo que se utiliza habitualmente es circular, de un diámetro aproximado de 21 a 25 mm respectivamente.
Una vez colocado el espejillo en su mango se sujeta con la mano derecha y después de calentarlo convenientemente para que no se empañe con el vapor de agua del aliento y comprobar que no está muy caliente, se prende la lengua del paciente con la interposición de una gasa entre los dedos pulgar y anular de la mano izquierda y se tira de ella hacia delicadamente evitando dañar el área del frenillo lingual con los incisivos inferiores. El dedo índice de la mano izquierda se utiliza para elevar el labio superior con objeto de que no se interponga en el campo visual. El objetivo de la laringoscopia refleja es la visualización tanto de los márgenes como del inferior de la laringe en su totalidad.

Microlaringoscopia refleja

Este tipo de laringoscopia indirecta aúna la utilización del espejillo con la visión magnificada y luz directa que supone el microscopio operatorio. Para esta exploración, el procedimiento básico de situación del paciente y posición de la cabeza no varía con respecto a la laringoscopia refleja convencional. En líneas generales, con la microlaringoscopia indirecta la visión estereoscópica es excelente y además se puede regular el grado de magnificación a voluntad del observador. Estas características hacen posible no sólo una exploración sumamente descriptiva sino incluso realizar algunos procedimientos quirúrgicos de la laringe en condiciones realmente buenas.
Además, al microscopio se le pueden adaptar los visores laterales y la cámara de televisión o cámara fotográfica, así como sustituir la iluminación convencional por luz estroboscópica, con lo que se obtienen imágenes altamente demostrativas.

Exploración endoscópica

La utilización de la tecnología moderna ha modificado de forma extraordinaria la metodología de valoración visual de la laringe, haciendo posible al clínico la observación tanto del estado como del comportamiento laríngeo en condiciones altamente informativas. En el momento actual, la utilización de endoscopios en combinación con una cámara de vídeo, un magnetoscopio y un monitor de televisión da lugar a lo que definimos como videoendoscopia. Esta adaptación aporta la posibilidad de obtener el registro de imagen y sonido en tiempo real, lo que supone recoger una excelente documentación tanto visual como acústica. El exámen repetido de los datos obtenidos para su análisis detenido que posibilita la videoendoscopia, contribuye notablemente a la mejora del diagnóstico y de la docencia.
Dependiendo del tipo de endoscopio que se utilice distinguimos dos métodos diferentes: la endoscopia flexible o fibroscopia y la endoscopia rígida o telelaringoscopia.

Endoscopia flexible o fibroscopia

Los fibroscopios son endoscopios constituidos por dos haces de fibras ópticas flexibles, que mediante una envolvente común constituyen una especie de cable en cuyo extremo se adapta un objetivo y un ocular. Uno de los haces está destinada a la transmisión de la imagen mientras que el otro es el que vehiculiza la luz.
Los fibroscopios están dotados de un sistema que mediante una leva de control manual hace posible la incurvación del extremo distal, lo que permite una gran amplitud y orientación del objetivo y por tanto de maniobra, lo que facilita su introducción y la observación de distintas regiones.
Técnica de la fibroendoscopia: antes de comenzar la exploración es obligado explicar al paciente en qué consiste y cuáles son las sensaciones que puede sentir, asegurándole que éstas no van a ser extremadamente desagradables ni dolorosas.
La vía de inserción habitual del fibroscopio es la nasal. El paso se realiza por el suelo de la fosa nasal o por el meato medio. El paciente, en posición cómoda, está sentado adecuadamente en el sillón de exploración, con la cabeza dirigida hacia delante y la barbilla ligeramente hacia abajo. Se introduce por la fosa nasal más amplia bajo control visual, hasta alcanzar la coana. En ese momento se pide la paciente que respire por la nariz para relajar el velo del paladar y se procede a la incurvación de la punta del fibroscopio y se progresa hacia la mesofaringe. A partir de ese momento la observación de las distintas zonas viene condicionada por el grado de introducción del fibroscopio. Se puede optar por una visión de conjunto, situándonos por encima del háditus laríngeo o proseguir el descenso hasta observar las cuerdas vocales desde una distancia muy próxima que nos ofrezca una visión magnificada de las mismas.
La exploración fibroendoscópica permite una exploración de la laringe fisiológica, sin que ésta se vea alterada por recurrir a maniobras extrañas como podían suponer la tracción de la lengua en el caso de la laringoscopia convencional. Durante la exploración fibroendoscópica se pide al paciente que emita las distintas vocales así como que inicie durante unos momentos una conversación normal, inspiración nasal brusca, voz cuchicheada, silbido, etc. con el fin de observar los mecanismos fisiológicos que tienen lugar durante los distintos tipos de fonación.
En la mayoría de los pacientes es posible la introducción del fibroscopia sin necesidad de vasoconstricción ni anestesia tópica.

Telelaringoscopia

El sistema óptico de los telelaringoscopios está formado por segmentos redondos de vídrio cuyos extremos están ópticamente tallados para generar en ellos una superficie cóncava o convexa que los configuran como lentes.
Su montaje en el interior de un tubo metálico es mucho más preciso y estable que el fibroendoscopio, lo que significa mejores prestaciones ópticas y una mayor robustez que los sistemas clásicos. El sistema de conducción de luz utiliza, como el fibroscopio, un haz de fibras desordenadas cuyo extremo distal puede configurarse de distintas formas y situarse en distintas posiciones con respecto a la lenta, buscando la mejor distribución de la luz en el campo.
Los diámetros externos de los telelaringoscopios para laringología oscilan entre 7 y 10 mm y se pueden construir con diferentes ángulos de visión con campos también variables siendo los más utilizados los de 70º y 90º. La tolerancia durante la exploración es siempre mayor con el de 7 mm de diámetro.
Las prestaciones ópticas de los telelaringoscopios superan en gran medida las de los fibroscopios, sobre todo en lo que se refiere a magnificación, iluminación en ocular y definición.
La calidad de imagen es excelente y de gran magnificación, lo que permite obtener buenas fotografías e imágenes de vídeo de gran expresividad, que son de máxima utilidad en relación al estudio estroboscópico.
La exploración de la laringe mediante telelaringoscopia rígida se realiza utilizando como vía de introducción la cavidad oral. La posición del paciente depende del tipo de endoscopio. Cuando utilizamos el de 90º debe procurarse que el ángulo que forma el piso de la cavidad oral y la faringe sea aproximadamente de 90º. Si empleamos el de 70º el ángulo deseable es también de 70º, que se obtiene mediante una ligera extensión del cuello y la flexión de la cabeza o mediante la inclinación del paciente hacia delante hasta apoyar sus codos sobre los muslos y la elevación ligera de la barbilla.
Aunque como en la laringoscopia refleja no es siempre necesaria la exteriorización lingual, ésta es aconsejable en la mayoría de los casos. Tanto la presión que ejercen los dedos de la exploración sobre la lengua como la tracción hacia fuera deben ser las justas para obtener la posición deseada.
Un hecho frecuente que se da en la exploración telelaringoscópica es el empañamiento de la lente. Para evitarlo se emplean distintos procedimientos que van desde la humectación de la lente en la cara interna de la mejilla del paciente a la utilización de un spray antiempañamiento o al calentamiento mediante inmersión de la punta del endoscopio en agua caliente.
Previamente a la inserción del telelaringoscopio en la cavidad oral del paciente se explica en qué consiste y cuáles son las sensaciones que puede sentir. Asimismo, se le instruye en la manera de controlar la respiración y en la forma de fonar.
El uso de anestesia tópica se limita a aquellos casos en los que el reflejo nauseoso impide la exploración, hecho éste relativamente frecuente. La aplicación debe realizarse mediante spray dirigido a la cavidad orofaríngea ampliada por tracción lingual, evitando la aplicación oral para no producir saliva en exceso. El punto más reflexógeno es la base de la lengua, por lo que suele dar mejor resultado la anestesia por contacto mediante portaalgodones curvo del surco glosofaríngeo lateral y base de la lengua.
Tanto la fibroendoscopia como la telefaringoscopia pueden realizarse con luz halógena (lo habitual) o con luz estroboscópica. Esta última permite la visualización de los fenómenos de ondulación de la mucosa a cámara lenta, lo que permite en muchos casos un diagnóstico extremadamente preciso. Asimismo, las nuevas tecnologías que permiten la digitalización de las imágenes en tiempo real y posterior tratamiento de las mismas permiten extraer parámetros cuantitativos en lo que a la dinámica, morfología y color de las estructuras laríngeas se refiere, permitiendo realizar diagnósticos mucho más precoces y precisos que lo que se podía realizar con las técnicas habituales.