Hipoglucemia

La hipoglucemia se define como el descenso de los niveles sanguíneos de glucosa (azúcar simple) por debajo de dos desviaciones estándar en relación con los valores medios de una población sana.

¿Qué se entiende por hipoglucemia?

La hipoglucemia se define como el descenso de los niveles sanguíneos de glucosa (azúcar simple) por debajo de dos desviaciones estándar en relación con los valores medios de una población sana. Niveles de glucemia de 40 mg/dl (=2,2 mmol/L) son el valor correspondiente a tres desviaciones estándar por debajo de la media poblacional. Los mecanismos de defensa ante una hipoglucemia se ponen en marcha con niveles de glucemia de 60 mg/dl.
Todos los tejidos del organismo utilizan la glucosa como fuente de energía. El sistema nervioso central del niño utiliza la glucosa como nutriente esencial. Las necesidades de glucosa en el niños son superiores que en otras edades, debido a la desproporción que existe entre el tamaño de su cerebro y el resto del cuerpo. Las reservas de glucosa del organismo del niño son también inferiores a las del adulto. Ambos factores (desproporción cabeza-cuerpo y menor reserva de glucosa) modifican las necesidades de glucosa del niño en relación con una persona adulta, siendo en el niño de 2 a 4 veces mayores que en el adulto. Ante situaciones de déficit de glucosa, el cerebro del niño puede utilizar fuentes alternativas de energía, como son los cuerpos cetónicos y los ácidos grasos libres. El niño produce cuerpos cetónicos con mayor velocidad que el adulto, ventaja para preservar su cerebro ante situaciones de hipoglucemia, ya que son un combustible alternativo para el cerebro.

¿Es frecuente la hipoglucemia ?

La incidencia de hipoglucemia es del 16 de cada recién nacidos vivos en el conjunto de niños prematuros y recién nacidos de bajo peso para la edad gestacional y del 4 de cada 1000 lactantes y en niños durante la primera etapa de su infancia.

¿A qué se debe la hipoglucemia?

Existen cuatro circunstancias en las que se puede producir hipoglucemia:

exceso de insulina (hormona principalmente hipoglucemiante)

deficiencia de una o varias hormonas con acción hiperglucemiante (cortisol, glucagón, hormona hipofisaria estimulante del cortisol y hormona de crecimiento)

deficiencia de enzimas que intervienen en los procesos metabólicos de obtención de glucosa (neoglucogénesis, glucogenolisis)

falta de sustrato necesario para generar glucosa (glucógeno, aminoácidos, glicerol...).

Las causas que pueden producir hipoglucemia varían según la edad del niño. En el periodo neonatal la hipoglucemia suele ser en la mayor parte de los casos de origen transitorio y suele originarse por disminución de la producción de glucosa o por aumento de la utilización de la misma, como ocurre en prematuros, recién nacidos con bajo peso para la edad gestacional, hijos de madres diabéticas, y trastornos que producen sufrimiento fetal. Si la hipoglucemia es persistente durante el periodo neonatal y/o el periodo de lactancia puede ser debida a exceso de producción de insulina, déficit de hormonas hipofisarias o deficiencias genéticas de enzimas que intervienen en los procesos de producción de glucosa.
Las hormonas responsables del mantenimiento de los niveles sanguíneos de glucosa dentro de la normalidad son, la insulina, el glucagón, el cortisol, la adrenalina y noradrenalina y la hormona de crecimiento. Ante una hipoglucemia aguda el organismo responde disminuyendo la secreción de insulina y aumentando la secreción de glucagón, adrenalina y noradrenalina. Si la hipoglucemia persiste debe también de aumentar la secreción de hormona de crecimiento y de cortisol para mantener los niveles de glucosa en la sangre. La hipoglucemia puede constituir el único síntoma en un recién nacido que sea deficitario en hormona de crecimiento, ya que es una hormona que tiene otras muchas funciones además de la promoción del crecimiento, y de hecho el retraso de crecimiento no se manifiesta hasta el año y medio o dos años de vida del niño. En niños de 2 a 5 años la causa más frecuente de hipoglucemia es la hipoglucemia cetósica simple. Estos niños presentan abundantes cuerpos cetónicos ("acetona") en la orina en incluso aliento con olor a manzana producido por la presencia en el aire espirado de "acetona". Generalmente la hipoglucemia sucede cuando el niño ayuna durante tiempo mas prolongado a lo habitual (en muchas ocasiones el retraso en la hora de su desayuno puede originarla). Su origen no está muy claro aunque se cree que puede ser por deficiencia de un aminoácido (alanina) que se utiliza en la producción de glucosa en el hígado (neoglucogénesis). Son niños generalmente delgados y con poca masa muscular, que es de dónde se obtiene este aminoácido (alanina) cuyos niveles sanguíneos son bajos en estos niños.
Cualquier situación de estrés puede causar hipoglucemia tanto en niños sanos como en niños afectos de enfermedades que predisponen a la hipoglucemia, en estos últimos con mayor intensidad. Constituyen situaciones de estrés: heridas por accidentes, infecciones, vómitos, alimentación no adecuada, actividad física extrema y estrés emocional.

¿Qué síntomas produce la hipoglucemia ?

La clínica es diferente según la edad del niño. En el recién nacido y el lactante pequeño no se distinguen tan claramente los síntomas derivados del déficit de glucosa en las células del sistema nervioso de los síntomas producidos por la respuesta adrenérgica (aumento de adrenalina y noradrenalina), siendo más frecuente que presenten: irritabilidad, temblor, dificultad respiratoria, hipotonía o incluso convulsiones. El niño mayor puede presentar síntomas adrenérgicos como: palidez, sudoración, taquicardia, ansiedad, temblor; acompañándose en ocasiones de sintomatología derivada de la disminución de glucosa en las células del sistema nervioso central: somnolencia, trastornos conductuales, cefalea, irritabilidad, debilidad, náuseas, vómitos, confusión, visión borrosa y en niños con hipoglucemia severa: convulsión y coma.
Según la severidad de la sintomatología se pueden distinguir tres grados de hipoglucemia: leve, moderada y grave.

Hipoglucemia leve: La ligera bajada de la glucemia suele manifestarse con sensación de hambre intensa, mareos, mal humor, irritabilidad, palidez, cansancio, sensación de hormigueo en labios y lengua, temblor, sudoración, cefaleas o palpitaciones.
Hipoglucemia moderada: Se manifiesta con sudoración, palpitaciones, aliento con olor a manzana, ojos vidriosos, marcha inestable, piel fría, alteraciones de la conducta, confusión, adormecimiento o agresión, desconexión del entorno, agresividad pudiendo llegar incluso a la inconsciencia.
Hipoglucemia severa: en estas circunstancias, poco frecuentes, el niño puede estar convulsionando o incluso en coma.

¿Cómo tratar la hipoglucemia?

La forma de tratar una hipoglucemia depende de la severidad de la sintomatología

Hipoglucemia leve: el tratamiento consiste en administrar glucosa vía oral, en forma de terrones de azúcar, tabletas de glucosa que existen en el mercado, dulces o bebidas azucaradas, observando al niño hasta que se ceda la sintomatología. Entonces es necesario que coma algún bizcocho o bocadillo para mantener los niveles de azúcar hasta la próxima comida. Si no mejora o empeora se trataría como una hipoglucemia moderada.
Hipoglucemia moderada: si el niño puede tragar y no se dispone de inyecciones de glucagón se realiza lo explicado en casos de hipoglucemia leve. Si se dispone de glucagón en casa (hormona que aumenta los niveles de glucemia de forma rápida) se le puede inyectar, según las dosis explicadas mas adelante. Si los síntomas de hipoglucemia desaparecen, se pueden dar alimentos. Si la recuperación no es completa, o el niño vomita la medicación o el azúcar, hay que llamar a una ambulancia, o al médico, y acudir a urgencias. Cualquier atraso puede ser vital.
Hipoglucemia grave: es una situación poco frecuente el que nos encontremos al niño en coma y/o convulsionando. En esta situación si no se dispone de inyecciones de glucagón, ni de hidrocortisona en el domicilio, se debe de llamar urgentemente a una ambulancia e intentar administrar agua con glucosa con una jeringa por vía recta, mientras llega la ambulancia. Si tienen en casa glucagón e hidrocortisona, deben de inyectarle una inyección de cada uno de los fármacos a las dosis que se detallan a continuación.
Glucagón (Glucokit®): actúa aumentando la liberación de glucosa depositada en el hígado en forma de glucógeno.

Niños menores de 10 años 0.5 mg sc,im
Niños mayores de 10 años 1mg sc, im No administrar en situaciones en las que no será de utilidad como: niños con defectos enzimáticos que interfieran con la producción endógena de glucosa (gluconeogénesis: deficiencia de fructosa-1-6-difosfatasa, piruvato-carboxilasa, fosfoenopiruvatocarboxiquinasa, alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos (ya que proporcionan la energía para la gluconeogénesis: proceso metábólico estimulado por el glucagón) y glucogenolisis (glucogenosis tipo I). Tampoco se recomienda su uso en niños con hipoglucemia cetósica simple ya que sus depósitos de glucógeno son generalmente escasos y carecen de sustratos (alanina) para que esta hormona favorezca el aumento de los niveles de glucemia.

Hidrocortisona (Actocortina®): promueve también el aumento de los niveles de glucosa a partir de la producción endógena de glucosa. Mantiene los niveles de glucosa de forma mas prolongada al no estimular la producción de insulina (hormona hipoglucemiante).

Viales de 100 mg para administración intramuscular
Dosis según el peso
>30 Kg (>5 años) 100 mg

¿Cómo prevenir episodios de hipoglucemia durante situaciones de estrés en niños con enfermedades que afectan al mantenimiento de los niveles de glucemia?

Se consideran situaciones de estrés: cualquier infección (de vías aéreas superiores o inferiores, gastroenteritis, infección de orina, otitis etc.) que perturbe el estado general del niño, vómitos, fiebre, intervención quirúrgica, herida importante, cambio de clima brusco, sobretodo con temperaturas muy elevadas, actividad física intensa, alteraciones emocionales, traumatismo, etc..

Si no tiene mareos ni vómitos, administrar alimentos o líquidos azucarados cada 2 horas y quizás 1 ó 2 veces por la noche. Esto es lo que generalmente será necesario en niños con enfermedades metabólicas (enfermedades que afectan al metabolismo del glucógeno, alteración de la oxidación de los ácidos grasos, e hipoglucemia cetósica simple) siempre que toleren el alimento o líquido por boca.

Si el niño recibe tratamiento con hormona de crecimiento, hay que asegurarse que siga con su dosis diaria. Una dosis extra, no produce alteraciones, y puede aumentar los niveles de glucosa en sangre.

Si el niño que recibe hidrocortisona como tratamiento de su enfermedad (déficit de ACTH, cortisol, hiperplasia suprarrenal congénita, tratamiento prolongado con corticoides, insuficiencia suprarrenal) se debe doblar o triplicar la dosis de hidrocortisona por la mañana y seguir con esta dosis, 3 veces al día hasta que el niño esté mejor. Si tiene vómitos administrarle esta medicación por vía intramuscular.

Consideraciones finales

Es conveniente que el niño lleve una tarjeta colgando del cuello dónde se explique el tipo de enfermedad que padece y su tratamiento.
Los padres deben de comprender y aprender el tratamiento de estos niños según la sintomatología que presenten, debiendo aprender incluso cómo inyectar la hidrocortisona y el glucagón. En caso de duda, llamar al especialista para que supervise la situación, o acudir al servicio de urgencias más cercano.
El profesorado del colegio a dónde acude este tipo de pacientes debe estar informado y capacitado para la administración del tratamiento adecuado.
Las tabletas de glucosa o de azúcar deben llevarlas en su mochila de forma continua. Deben tener fácil acceso a las tabletas de glucosa en clase y tomarlas antes de cualquier actividad física.
Hacer comidas regulares. No comer sería un error. Si se salta una comida, ésta puede ser sustituida por una bebida azucarada o por alguna tableta de azúcar.
Asegurarse de que estos niños hagan una vida social normal. No excluirlos de las excursiones, pero al menos dos de los acompañantes adultos deben ser informados de la enfermedad y adiestrados en el tratamiento, asegurándose de que el niño lleva consigo la medicina.
Es importante llevar una carta del especialista que justifique los fármacos, agujas y jeringuillas que necesitan.
Ante cualquier duda hay que llevarlos al servicio de urgencias más cercano.
Los adolescentes deben tener presente que el exceso de consumo de alcohol puede provocar hipoglucemia, especialmente si luego se vomita.