Hernia de hiato

El término «reflujo gastro-esofágico» (RGE) describe el paso del contenido del estómago hacia el esófago. Entre el esófago y el estómago existe una barrera anatómica, formada fundamentalmente por un músculo circular, que constituye el llamado «esfínter esofágico inferior» (EEI). En condiciones normales el EEI se abre para permitir el paso del bolo alimenticio hacia el estómago y se cierra posteriormente para evitar el paso de las secreciones ácidas que existen en el estómago hacia el esófago. El reflujo gastro-esofágico se produce cuando el EEI tiene un tono muscular disminuido o se abre muchas veces de forma inadecuada.

Dr. Maria Teresa Betés Ibañez Especialista en Digestivo Consultor Clínico. Servicio de Digestivo CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

¿Qué es?

El término «reflujo gastro-esofágico» (RGE) describe el paso del contenido del estómago hacia el esófago. Entre el esófago y el estómago existe una barrera anatómica, formada fundamentalmente por un músculo circular, que constituye el llamado «esfínter esofágico inferior» (EEI).En condiciones normales el EEI se abre para permitir el paso del bolo alimenticio hacia el estómago y se cierra posteriormente para evitar el paso de las secreciones ácidas que existen en el estómago hacia el esófago. El reflujo gastro-esofágico se produce cuando el EEI tiene un tono muscular disminuido o se abre muchas veces de forma inadecuada. La gravedad del RGE depende: 1) del grado de disfunción del EEI 2) del tipo y la cantidad de las secreciones que llegan al esófago 3) del efecto neutralizante que tiene la saliva.

¿Cuál es el papel de la hernia de hiato?

La hernia de hiato se produce cuando la porción superior del estómago asciende hacia el tórax a través de una pequeña abertura que existe en el diafragma (hiato diafragmático). El diafragma es el músculo que separa el tórax del abdomen. El hiato diafragmático es parte de la barrera anatómica que separa el esófago del estómago. Si se desplaza el estómago hacia el tórax, esta barrera no es efectiva y el contenido gástrico puede pasar con facilidad al esófago. Por lo tanto, la existencia de una hernia de hiato favorece el reflujo gastro-esofágico, pero no es su única causa. Aunque es más frecuente a partir de los 50 años, existen muchas personas de todas las edades, por lo demás sanas, que presentan hernia de hiato. La necesidad de tratamiento de una hernia de hiato depende de la existencia de dos posibles complicaciones asociadas: 1) existencia de un reflujo gastro-esofágico severo 2) estrangulación de la hernia. Es decir, la existencia de una hernia de hiato «per se» no requiere tratamiento salvo que existan las complicaciones antes citadas.

¿Qué otros factores contribuyen al reflujo gastro-esofágico?

Existen factores dietéticos o formas de vida que pueden contribuir al reflujo gastro-esofágico. El chocolate, la pimienta o especias, la menta, las grasas, el café y las bebidas alcohólicas favorecen la relajación del EEI y por lo tanto, el reflujo. También el tabaco produce relajación del esfínter. Todas aquellas situaciones que supongan un aumento de la presión intra-abdominal (obesidad, embarazo, determinados tipos de ejercicio físico) favorecen también el RGE.

¿Cuáles son sus síntomas?

El ardor o quemazón («pirosis» en términos médicos) que asciende desde el estómago hacia la garganta, es el principal síntoma del RGE. Es posible que se asocie al paso de alimentos ácidos o amargos desde el estómago a la boca. Generalmente empeora tras las comidas, especialmente con los alimentos que favorecen la relajación del esfínter o con excesos dietéticos. En muchos casos también empeora durante el descanso nocturno o cuando se flexiona el tronco. En algunos casos los síntomas predominantes son respiratorios: afonía o carraspera (por irritación de la laringe por el ácido refluido) o incluso asma o dificultad respiratoria (por aspiración del ácido a la vía respiratoria)

¿Es muy frecuente?

Más de un 40 por ciento de la población general ha presentado alguna vez ardor o acidez al menos una vez al mes y aproximadamente un 7 por ciento la presentan diariamente.

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento del RGE depende de su severidad. En los casos leves el objetivo es sólo controlar los síntomas; en los casos graves o complicados el objetivo del tratamiento va más allá del alivio clínico y pretende evitar o tratar las complicaciones derivadas de este reflujo.En cualquier caso, el primer paso consiste en tomar unas medidas dietéticas y posturales sencillas que permiten en muchos casos (25 por ciento) un adecuado control de los síntomas Evitar las comidas y las bebidas que favorecen la relajación del EEI, incluyendo grasas (especialmente fritos), pimienta y especias, chocolate, alcohol, café, frutos cítricos y tomate. Perder peso en caso de obesidad. Dejar de fumar. Elevar la cabecera de la cama unos 10 cm. Es importante NO colocar almohadas, que sólo consiguen flexionar el cuello. Se trata de conseguir una inclinación de todo el tronco, por eso se aconsejan camas articuladas o colocar tacos de madera en las patas delanteras de la cama. Evitar acostarse hasta haber pasado 2 ó 3 horas de la ingesta.El tratamiento farmacológico se indica cuando las medidas anteriores no son suficientes. Las medidas dietéticas y posturales DEBEN mantenerse a pesar de seguir un tratamiento farmacológico, puesto que está demostrado que ayudan sensiblemente al buen control clínico de la enfermedad. Existen fundamentalmente 2 tipos de tratamiento farmacológico: 1. Fármacos que disminuyen las secreciones ácidas del estómago. Antiácidos: consiguen neutralizar el ácido existente en el estómago. Consiguen un alivio rápido, aunque temporal, de los síntomas. Son los primeros fármacos que hay que utilizar ante la existencia de ardor retroesternal. Si se requieren durante más de tres semanas seguidas, es imprescindible acudir al médico para estudiar el posible reflujo y optar por el tratamiento más adecuado. Anti-secretores: inhiben la secreción ácida del estómago. El ácido existente en el momento que se producen los síntomas no se neutraliza, por lo que el alivio de los síntomas no es tan rápido como el conseguido por los antiácidos, aunque es más duradero. Se puede considerar una forma de «prevenir» los síntomas, más que de eliminarlos inmediatamente una vez que aparecen. Son los fármacos utilizados en los casos de síntomas crónicos, cuando hablamos de «enfermedad por reflujo gastro-esofágico». Existen muchos tipos de fármacos anti-secretores, que difieren en cuanto a su capacidad de inhibir la secreción.  2. Fármacos que aumentan el tono muscular del EEI y favorecen el vaciamiento del estómago. Se conocen en general como procinéticos. Suelen utilizarse asociados a los anteriores para conseguir una mayor efectividad. En ocasiones puede ser el único tratamiento de mantenimiento necesario.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico inicial se basa en los síntomas; sin embargo, si estos son diarios o es necesario mantener tratamiento farmacológico durante más de 2-3 semanas, es conveniente realizar exploraciones dirigidas a conocer: 1) la existencia o no de RGE 2) la existencia o no de complicaciones derivadas del RGE 3) descartar otras lesiones que clínicamente se parecen al RGE y tienen un tratamiento y un pronóstico diferente. El médico puede estudiar el RGE con distintos medios: Radiografías: se administra un líquido oralmente, que es opaco y se puede ver por rayos X, y se estudia el paso de esófago a estómago y la existencia o no de reflujo hacia el esófago. Gastroscopia:se introduce un tubo con una cámara de vídeo en la punta a través de la boca para llegar al estómago. Permite ver directamente las paredes del esófago y del estómago, con lo que permite saber si se ha producido inflamación esofágica (esofagitis) y su severidad; también permite tomar muestras para biopsia en el caso de encontrar lesiones y descartar otras enfermedades que pueden simular RGE. Métodos específicos: utilizados para casos especiales, dudosos, de difícil diagnóstico o que requieren un control estricto del RGE. Incluyen:

pH metría de 24 horas:consiste en introducir una sonda por la nariz con un sistema en la punta que detecta el pH que existe en el esófago y/o en el estómago. Permite saber cuándo se producen los episodios de reflujo, cuánto tiempo duran, si se relacionan o no con los síntomas, etc.

Manometría esofágica: mediante una sonda se estudia cómo se mueve el esófago cuando el paciente traga líquidos.

¿Durante cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento del RGE?

En principio, el RGE es una enfermedad crónica, y como tal, requiere un tratamiento de mantenimiento, aunque éste depende de la gravedad del reflujo y de la existencia de complicaciones. En general, los casos leves y no complicados, solo requieren controlar los síntomas, y la duración del tratamiento depende solamente de las molestias que refiere el paciente.En los casos graves o complicados, requieren tratamiento de mantenimiento aunque no existan síntomas. Cuando es necesario un tratamiento farmacológico a largo plazo, o en el caso de que sean necesarias dosis muy altas de fármacos anti-secretores, se puede optar por un tratamiento quirúrgico, llamado funduplicatura, y que en la actualidad se puede realizar en la mayor parte de los casos por laparoscopia (cirugía mínimamente invasiva). Es importante un estudio detallado del RGE de cada caso particular antes de indicar el tratamiento quirúrgico. En los últimos años se han desarrollado técnicas endoscópicas que permiten tratar el reflujo gastroesofágico en casos leves sin necesidad de recurrir a la cirugía; sin embargo, estas técnicas solo son aplicables en casos muy seleccionados y están disponibles en pocos centros en nuestro pais (en nuestro centro se vienen realizando desde hace unos años).

¿Cuáles son las complicaciones del reflujo gastro-esofágico?

Existen diversas complicaciones derivadas del RGE, aunque éstas no ocurren en la mayoría de los casos. Dependen de la severidad del reflujo en cada sujeto, la más frecuente es la esofagitis, que es la inflamación de la mucosa del esófago que está expuesta al ácido. Existen distintos grados. Las esofagitis graves pueden: ulcerarse y sangrar; cicatrizar de forma irregular, reduciendo el diámetro de la luz esofágica y dificultando el paso de los alimentos. En algunos casos se puede producir un cambio de la mucosa normal esofágica, que es sustituida por una mucosa más parecida a la del estómago o a la del intestino delgado, más resistente al ácido. Esta situación se conoce como «esófago de Barrett» y su principal importancia radica en que se considera un factor de riesgo para desarrollar cáncer de esófago.

Conclusiones

El RGE es frecuente, en la mayoría de los casos, no supone riesgos importantes y se controla fácilmente con medidas dietéticas y posturales asociando antiácidos. Sin embargo, si los síntomas son diarios o se requiere tratamiento prolongado, es conveniente realizar consulta médica para clasificar el reflujo en cada caso y saber cual es el tratamiento oportuno, que evite el desarrollo de complicaciones.