Calendario vacunal en la infancia

Natividad Iribarren. Enfermera Departamento de Pediatría CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA Dra. Leonor Molina Borchert AreaDeSalud CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

Introducción

La Organización Mundial de la Salud ha declarado que los dos procesos que han cambiado extraordinariamente la situación sanitaria mundial y por consiguiente, la vida humana, han sido la potabilización del agua y las vacunas. Gracias a la inmunización sistemática durante la infancia, en los países que tienen el privilegio de aplicarla, algunas enfermedades como la poliomielitis, la difteria, sarampión, tétanos y rubéola entre otras, han llegado a ser excepcionales y otras, como la viruela, han sido erradicadas del panorama mundial. Está universalmente aceptado que las vacunas son una medida de salud pública preventiva altamente eficaz y rentable para prevenir epidemias: se trata del mejor medio, en términos de coste-beneficio, que la comunidad tiene actualmente a su alcance. Además, solo con una población adecuadamente vacunada podemos conseguir el objetivo de erradicar algunas enfermedades. En otras palabras, con la vacunación protegemos a nuestros hijos y al resto de la comunidad. En general se utilizan para prevenir enfermedades altamente contagiosas, para las cuales no existe un tratamiento eficaz, seguro y económico, y cuyas complicaciones, relativamente frecuentes, pueden causar graves consecuencias (muerte inclusive) en quien las padezca. Consisten en la administración de antígenos (bacterianos, víricos, etc.) por vía oral, subcutánea, intradérmica e intramuscular. Estos antígenos tienen la capacidad de producir defensas específicas contra la enfermedad, sin producir la misma. En el momento de nacer, el niño tiene unas defensas adquiridas de la madre por el paso a través de la placenta. Se calcula que la inmunidad transferida por la madre desaparece entre los 2 y los 6 meses de vida, por lo que, en general, se aconseja iniciar la vacunación una vez cumplido el segundo mes de vida. Al cabo de cierto tiempo, variable según las vacunas, la inmunidad adquirida disminuye, razón por la cual se debe practicar la llamada vacunación de refuerzo o de recuerdo, con lo que se consigue estimular al organismo nuevamente para que produzca niveles de defensas efectivos y protectores.

Contraindicaciones y reacciones

La única contraindicación general, en un niño sano, para administrar una vacuna es cualquier proceso febril agudo. En la práctica diaria se pueden plantear situaciones especiales en lo que a las vacunaciones se refiere: niños alérgicos a algunos de los componentes vacunales, afectos de trastornos de la coagulación, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, niños que reciben tratamientos con determinados medicamentos, o sometidos a trasplantes, o niños que por la razón que fuera no tienen bazo, niños pretérmino, etc. Estas situaciones deben darse a conocer por parte de los padres y del pediatra del niño a quien administre las vacunas para que se actúe en consecuencia. Las reacciones adversas de las vacunaciones se pueden dividir en locales y generales. Prácticamente cualquier procedimiento inmunitario puede generar reacciones adversas y las específicas de cada vacuna se comentarán más adelante. Como reacción local, en el punto de inoculación, se puede producir induración, tumefacción, enrojecimiento, dolor, normalmente al poco tiempo de la administración de la vacuna (minutos u horas). Estos efectos son transitorios y de intensidad leve o moderada y no precisan tratamiento. Las reacciones sistémicas o generales aparecen en las primeras 24-48 horas, excepto en la vacunación triple vírica y la de la varicela donde pueden aparecer a partir del sexto y decimoquinto día respectivamente, y consisten en fiebre, erupción en la piel, dolores musculares o articulares e irritabilidad. Igualmente la mayoría de estas reacciones son de carácter transitorio, de intensidad leve o moderada y pueden ser prevenidas o tratadas con antitérmicos a las dosis adecuadas para cada niño, según su peso y edad.

Obligatoriedad

En España así como en otros países, las vacunaciones no son obligatorias. Como en muchos otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos, los padres o quien ejerce en su lugar la patria potestad, dan su consentimiento para esta actuación médica. Sin embargo hay situaciones especiales, (colegios, guarderías, campamentos, viajes al extranjero, etc.) en las cuales se requiere que el niño tenga el calendario vacunal correspondiente a su edad al día. Es parte del trabajo diario de los pediatras y enfermeras del campo de la Pediatría, informar y contestar a todas las preguntas que puedan surgir sobre el tema e intentar disipar las dudas que se puedan plantear, pero es también responsabilidad de los padres entender y aceptar los beneficios que un buen programa de vacunación conlleva, para sus hijos y los demás miembros de la comunidad.

Calendario vacunal 2009 recomendado por la AEP

En España, las modificaciones del calendario vacunal son dictadas por las autoridades sanitarias de cada comunidad autónoma, asesoradas a su vez por el Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) que en base a la evidencia disponible informa y comenta las novedades que sobre vacunas han ocurrido en el año que finaliza y aconseja algunas modificaciones del Calendario Vacunal para el año siguiente. Actualmente las Administraciones Sanitarias Autonómicas han realizado un importante esfuerzo para unificar en todas ellas el calendario vacunal y para cumplir las indicaciones de la AEP, siendo posible que en alguna Comunidad Autonóma se aconsejen, además, otras vacunas, como la antineumocócica, la antituberculosa, etc. Así mismo, un niño que viva en otro país, prácticamente en cualquier lugar del mundo, muy probablemente tendrá un calendario de vacunaciones similar a lo indicado por la AEP, aunque ajustado a las exigencias epidemiológicas de dicho lugar. Sería importante consultar en el centro de Atención Primaria que corresponda o en vacunaciones internacionales si se va a realizar un viaje al extranjero, por si habría que añadir alguna vacuna que sea recomendable en el país de destino. En España poseemos niveles muy bajos, de los más bajos del mundo, de enfermedades prevenibles por medio de vacunas, pero esto no quiere decir que estas enfermedades hayan sido erradicadas. Además en una sociedad con tanta movilidad como la nuestra, cada día llegan personas de otros países, o es posible que viajemos a ellos, incluyendo países en los que las enfermedades que se puede evitar con vacunas son relativamente comunes. Cada año es mayor el número de niños procedentes de otros países, en su mayoría desfavorecidos, que llegan al nuestro, bien con sus propias familias o bien tras ser adoptados. Es patente la necesidad de estudiar a estos niños y de proceder a su correcta adecuación al calendario vacunal. Las recomendaciones generales de la Asociación Española de Pediatría para el año 2009 son las siguientes: Calendario de Vacunación en PDF Vacuna triple vírica (Sarampión, Rubeola y Parotiditis) La AEP considera que para la vacunación completa frente al sarampión, rubeola y parotiditis debe administrarse dos dosis de la vacuna triple vírica, después de los 12 meses de edad, separadas, al menos, por un intervalo de un mes. Si por alguna razón se administrara una dosis antes del año, habría que administrar dos dosis después de esta edad. Como pauta general se recomienda la administración de la primera dosis entre los 12 y 15 meses. En las recomendaciones para 2007 se traslada la edad de administración de la segunda dosis de la vacuna TV al inicio de la escolarización obligatoria (3-4 años) con el fin de asegurar la protección frente a estas enfermedades de forma más temprana, eliminar la circulación del virus y reducir el riesgo de brotes epidémicos. Con la segunda dosis se puede conseguir una respuesta en los niños que no la tuvieron con la primera dosis y disminuir así de forma importante le riesgo de contagio y de enfermedad grave, con secuelas, especialmente por el sarampión. Vacunación antipoliomielítica (VP). El uso de la vacuna de polio inactivada hace suficiente la administración de tres dosis a los 2, 4 y 6 meses y una dosis de recuerdo a los 18 meses. Vacunación contra la hepatitis B (VHB). El CAV insiste como política más eficaz la vacunación de los niños contra la hepatitis B al nacimiento o en los primeros meses de vida. La vacunación de adolescentes y personas en situación de riesgo son medidas complementarias a la anterior que por sí solas no tienen igual eficacia. En este momento, en España las políticas de vacunación antihepatitis B se reparten casi a partes iguales en las comunidades autónomas que tienen bien implantado un cribado de la infección por hepatitis B, en el tercer trimestre de embarazo; vacunando a los 2, 4 y 6 meses y las comunidades que no lo tienen, que vacunan al nacimiento, a los 2 y a los 6 meses. Ambas estrategias son válidas siempre que se mantenga una cobertura elevada, evitando así la transmisión maternofetal del virus de la hepatitis B. La pauta de vacunación de los adolescentes seguirá manteniéndose hasta que las cohortes vacunadas en los primeros meses de vida alcancen la edad de 12 años, momento en el cual podrá realizarse el rescate en los individuos que no han completado su vacunación.

Conviene recordar que la pauta más eficaz para inmunizar a los hijos de madre con antígeno de superficie de la hepatitis B (HbsAg) es la de gammaglobulina específica y primera dosis de vacuna al nacimiento, continuando con las siguientes dosis al mes y a los 6 meses. Vacunación contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Se insiste en la recomendación de seguir con la práctica actual de 3 dosis (2-4-6 meses) y un recuerdo entre los 15-18 meses. Tras la experiencia de Gran Bretaña con el incremento del número de casos de enfermedad invasiva por este germen, en niños vacunados con sólo tres dosis, se insiste en la necesidad de la administración de una cuarta dosis por la mejoría añadida de las tasas medias de anticuerpos (GMT) frente a Hib, que pueden descender cuando sólo tres dosis se asocian a la vacuna antipertussis acelular. Vacunación antidiftérica (D, d). Aunque desde el 1987 no existen casos de difteria declarados en España, la grave situación epidemica que ha atraversado Europa del Este y la detección de casos importados de difteria en diversos países europeos aconsejan mantener la pauta vacunal con seis dosis actualmente en vigor. Esta consiste en una primovacunación a los 2, 4 y 6 meses, seguida de una dosis de refuerzo a los 15-18 meses, otra a los 6 años. A los 13-16 años se recomienda vacunar con la triple virica de adultos dtpa (con baja carga antigénica.) Administrar una dosis cada 10 años a fin de mantener la inmunidad en adultos. Vacunación antitetánica (T). En el año 2000 se declararon en España 26 casos de tétanos, ninguno de ellos en edad pediátrica Esto sugiere que la población adulta presenta una inadecuada cobertura frente al tetános. Por esta razón se aconseja mantener la pauta de inmunización básica con cinco dosis actualmente en vigor, 2, 4, 6, 15-18 meses y otra dosis a los 6 años. Además se reafirma la necesidad de revacunaciónes periódicas cada 10 años a lo largo de toda la vida, comenzando con la primera dosis entre los 13 y 16 años. Vacunación antipertussis (Pa). La tos ferina (pertussis) continua siendo una enfermedad no bien controlada epidemiológicamente con una incidencia mundial de casos todavía notablemente alta. En Europa, la tasa de incidencia es de 12.2/100.000 habitantes, con una distribución epidémica muy heterogénea. En España, durante el año 2000 se notificaron 906 casos, lo que representa una tasa de 2,30 por 100.000 habitantes, tasa parecida a la observada en los años anteriores. El inadecuado control epidemiológico de la enfermedad se debe básicamente a dos razones: por un lado la inadecuada cobertura vacunal de la población debido fundamentalmente a problemas relacionados con la elevada reactogenicidad da la vacuna de pared entera (Pe) y al temor injustificado de poder ser causa de lesión cerebral permanente, lo que ha conducido a la interrupción de la vacunación contra la tos ferina en algunos países europeos; por otro lado, existe la constatación epidemiologica de la existencia de numerosos casos de tos ferina en poblaciones de adultos jovenes y adolescentes en los que existe una perdida de la inmunidad protectora, los cuales se configuran hoy en día como la fuente más importantes de contagio y transmisión de la enfermedad en las áreas industrializadas. La solución a gran parte de estos problemas radica en la utilización de las nuevas vacunas acelulares (Pa), tanto en la primo vacunación como en dosis de refuerzo posteriores para mantener una inmunidad permanente en edades adultas. Por ello se insiste en la recomendación de la administración de vacuna de tos ferina acelular de adulto (baja carga antigénica) entre los 13 y 16 años, junto con la vacuna de difteria y tétanos de adultoen un preparado combinado (dTpa) sustituyendo a la vacuna tétanos difteria (Td) de adulto. Se recomienda que los adultos reciban dosis de refuerzo de dTpa cada 10 años, en especial los que por su trabajo, tengan estrecha relación con niños recién nacidos o lactantes (p. ej., personal sanitario y de guarderías). Vacuna antimeningocócica C (Meningitis C). A tenor de los cambios incorporados por la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (EMEA) en el año 2005 en las fichas técnicas y recomendaciones de vacunación antimeningocócica C y las nuevas evidencias disponibles, el CAV reafirma su recomendación del año 2006 de vacunar con 2 dosis (preferiblemente a los 2 y 4 meses) con cualquiera de las vacunas disponibles y administrar una dosis de recuerdo de esta vacuna en el segundo año. En los niños previamente vacunados con 3 dosis en el primer año de vida y a la vista de los datos disponibles en este momento, no parece, por el momento, necesario administrar una dosis de recuerdo. No obstante debe mantenerse
la vigilancia epidemiológica oportuna para definir en su caso, el mejor momento para administrar esta posible dosis. Vacunación contra la varicela. En España, en los últimos cuatro años la tasa de incidencia de varicela ha variado entre los 455 y 585 casos por 100.000 habitantes. Anualmente se producen alrededor de 1000 hospitalizaciones y 5-6 muertes directamente relacionadas con la varicela. La varicela es una enfermedad muy contagiosa y se considera que todos los niños que nacen la padecerán. Se trata habitualmente de una enfermedad benigna, pero en ocasiones puede presentar graves complicaciones, cuya frecuencia depende, en gran medida, de la edad, siendo más altas en niños menores de 1 año y adultos. En Estados Unidos la varicela es la causa de muerte más frecuente que puede ser prevenida por vacunación. Siendo que el 90% de los casos de varicela se producen en niños menores de 10 años, el impacto de la vacunación es mayor cuando se administra en la primera infancia. La efectividad de la vacuna contra la varicela es del 75-90% frente a cualquier forma de infección y del 99-100% frente a las formas graves de enfermedad. En paises donde se viene administrando desde hace tiempo, se ha podido comprobar que la inmunidad persiste hasta 20 años, mientras que los efectos adversos documentados han sido minimos y leves, siendo un exantema a las tres semanas el más frecuente (37/100.000 dosis administradas). Por todas estas razones la AEP recomienda la vacunación universal entre los 12 y 15 meses, preferiblemente de forma simultánea a la triple virica, con distinta jeringa y en sitios diferentes. Si no se administran ambas vacunas en la misma visita, deben distanciarse, al menos, 30 días. A partir de esa edad se realizará la vacunación selectiva de niños susceptibles administrando una sola dosis, salvo en los mayores de 13 años en los que se administrarán 2 dosis separadas por 4-8 semanas. Varivax® es la vacuna comercializada con indicación y autorización en su ficha técnica para niños sanos a partir de los 12 meses; por el momento Varilrix® continúa siendo autorizada en su ficha técnica para mayores de 12 años y en situaciones especiales muy concretas, para pacientes inmunodeprimidos y personas de su entorno susceptibles. Se insiste en la recomendación de vacunar a los adolescentes y adultos que no hayan padecido la enfermedad. Vacuna conjugada 7v antineumocócica Se ratifica la importancia de universalizar la vacunación antineumocócica conjugada heptavalente, en consonancia con las pruebas científicas existentes, lo que sucede en la mayoría de los países europeos de nuestro entorno. Vacunas combinadas (hexavalentes) El CAV insiste en que se generalice la implementación de estos preparados vacunales y así se puedan evitar tres pinchazos en las comunidades que vacunen de hepatitis B a los 2, 4 y 6 meses, y dos pinchazos a las que vacunen con hepatitis B al nacimiento, 2 y 6 meses. La dosis de recuerdo a los 15-18 meses se deberá hacer con vacuna pentavalente, independientemente de la pauta vacunal con hepatitis B en el primer año de vida.

Recomendaciones 2009

Las nuevas vacunas que se recomiendan de forma sistemática a partir del año 2008 son:

• Una segunda dosis de recuerdo de la vacuna de varicela al inicio de la escolarización (3-4 años.)
• La vacuna antineumocócica. A los 2, 4 y 6 meses con una dosis de recuerdo a los dos años.
• La vacuna frente al Virus del Papiloma Humano. La infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo. La infección persistente por algunos tipos de VPH (de alto riesgo oncogénico) es uno de los factores causales indispensables del cáncer de cuello uterino.
• La vacunación frente al rotavirus, iniciándose a partir de las 6 semanas de vida y completando la pauta antes de los 6 meses. El rotavirus es uno de los principales agentes causales de Gastroenteritis aguda.
• Las vacunas de la gripe y la hepatitis A en situaciones de riesgo y cuando los pediatras lo consideren oportuno.