Implantes cocleares

Un implante coclear es un dispositivo electrónico que consta de unas partes externas y unas internas, implantadas en el oído mediante cirugía

Dr. Francisco Javier Cervera Paz Especialista en Otorrinolaringología Colaborador Clínico. Departamento de Otorrinolaringología CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

Introducción

En los animales terrestres, los sonidos del medio son recogidos gracias a especializaciones anatómicas, los oídos externo y medio, que les permiten dirigirlos hacia el área sensorial propiamente dicha, el oído interno. En el oído interno, la energía mecánica sonora se transforma en energía bioélectrica; así, la información auditiva se transmite a través del nervio coclear hasta el cerebro, donde es procesada por las distintas estaciones de la vía auditiva central.
El sistema auditivo permite una relación adecuada con el medio ambiente y es imprescindible para el completo desarrollo de las capacidades del ser humano, ya que el hombre transmite sus ideas fundamentalmente por medio del lenguaje. Se entiende así el potencial efecto devastador que puede tener para un individuo el padecimiento de una sordera (hipoacusia) profunda de ambos oídos, que le limita en su mundo de relación y puede sumirle en un estado de aislamiento. Si esta deficiencia auditiva aparece en niños que aún no han desarrollado o afianzado el lenguaje, podrá entenderse que en estos pacientes se producirá una ausencia o grave alteración del desarrollo del lenguaje y de la comunicación oral; pero además, en estos casos se limita la potencialidad que tiene todo individuo en su desarrollo intelectual y social.
En los pacientes con hipoacusias profundas de origen coclear, en los que se produjo una lesión de ambos oídos internos, los implantes cocleares se han mostrado como una opción terapéutica eficaz en la habilitación y rehabilitación auditiva. Se cuenta ya con una experiencia clínica de casi 30 años y en la actualidad hay en el mundo más de 25000 pacientes implantados. Vamos a revisar el estado actual de los implantes cocleares y mostrar cómo éstos constituyen una técnica segura y eficaz en el tratamiento de la hipoacusia neurosensorial profunda bilateral.

¿Qué es y cómo funciona un implante coclear?

En esencia, un implante coclear es un dispositivo electrónico que consta de unas partes externas y unas internas, implantadas en el organismo mediante cirugía. Los componentes externos son un micrófono, un procesador de la palabra y un transmisor. El micrófono, ubicado en una carcasa que permanece colocada en la región retroauricular del pabellón auditivo, recoge las señales sonoras recogidas y las transmite a un procesador, que puede estar también incorporado a la misma carcasa (procesador retroauricular) o ser un elemento separado conectado por un cable (procesador corporal). El procesador codifica las señales, usando alguna de las diferentes estrategias de codificación del sonido existentes, y las envía a un transmisor, que está colocado en la superficie de la piel en la región témporo-parietal. El transmisor envía las señales a través de la piel por radiofrecuencia modulada. Las señales son recogidas por una antena y un receptor-estimulador, que son los elementos propiamente implantados y que quedan ubicados entre las partes blandas (piel, músculo y periostio) y la superficie del hueso craneal. El receptor-estimulador descodifica el mensaje y lo envía a cada uno de los electrodos que se encuentran implantados dentro de la cóclea, para así estimular las células nerviosas del ganglio espiral. Estos estímulos eléctricos generan un potencial de acción que se transmite al nervio coclear y a las estaciones superiores de la vía auditiva.

¿Es seguro y fiable el implante coclear?

Los estudios llevados a cabo para examinar la biocompatibilidad de la implantación coclear y los efectos de la estimulación eléctrica de la vía auditiva han demostrado que se trata de una técnica segura y no inductora de respuestas adversas, de tal modo que los materiales que se emplean en la fabricación de los implantes provocan mínimas respuestas inflamatorias locales; además se ha comprobado que la estimulación eléctrica no produce daños significativos de la vía auditiva. Por esto puede afirmarse que los equipos implantados en la actualidad presentan unas características adecuadas de seguridad y biotolerancia.
Distintas investigaciones que estudiaron el efecto de la inserción de la guía de electrodos del implante en la cóclea han permitido conocer que el traumatismo de la inserción se circunscribe a un área circunscrita de la cóclea, que no se generan cambios en la población de neuronas auditivas y que estos hallazgos no influyen significativamente en el resultado clínico obtenido con el implante. Además, se han desarrollado técnicas quirúrgicas para minimizar los efectos observados de la inserción intracoclear de los electrodos, las llamadas técnicas atraumáticas o "soft surgery".
Los implantes cocleares actuales tienen una elevada fiabilidad de funcionamiento y presentan una tasa de fallo global inferior al 1% de los equipos. Los datos disponibles en la literatura indican que la supervivencia acumulada no está relacionada con el tiempo de funcionamiento del mismo, esto es que no tienden a fallar más con el paso de tiempo. En los raros casos en que falle el implante, existe la posibilidad de realizar una re-implantación de otro equipo; estos casos confirman, si cabe, la relativa inocuidad de la implantación coclear. Las partes externas del implante son más vulnerables, en particular en la población infantil, por lo que es habitual que requieran de una reparación o recambio.

¿Qué es un programa de implantes cocleares?

Se entiende por programa de implantes cocleares la organización de un grupo de profesionales que asegura una correcta elección de candidatos a la implantación, que ejecuta la cirugía eficazmente, que permite la realización de una habilitación o rehabilitación adecuada y que realiza un seguimiento continuado de los pacientes.
En este esfuerzo de recursos humanos y materiales, resulta imprescindible contar con un equipo multidisciplinar, coordinado por un responsable, que incluye a especialistas en Otorrinolaringología con experiencia en otología, otoneurorradiólogo, una unidad de Audiología experimentada, Psiquiatra y Psicólogo, Logopeda, Neurofisiólogo, Audioprotesista y una unidad que dé soporte técnico en la programación y mantenimiento del implante coclear. Otros profesionales como Neuropediatras, trabajadores sociales y educadores pueden también ofrecer una gran ayuda en determinados pacientes.

¿Quiénes son los candidatos a un implante coclear?

Son múltiples los factores a considerar antes de realizar una indicación definitiva de un implante coclear, pero quizás los dos más relevantes son la intensidad de la pérdida auditiva y la edad de implantación.
La mayor parte de autores afirma que los implantes cocleares están indicados en pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial profunda bilateral con escasos o nulos beneficios aportados por unos audífonos correctamente adaptados y que se encuentren motivados positivamente hacia el implante coclear. En concreto, implica presentar los siguientes criterios audiométricos: umbral medio de pérdida auditiva superior a 90 dB HL en el mejor de los oídos en un estudio con auriculares; umbral medio de pérdida superiores o iguales a 55 dB HL en un estudio en campo libre empleando los audífonos adaptados; y una discriminación de la palabra igual o inferior al 30% con listas abiertas.
En los últimos años se ha ampliado las indicaciones, hasta considerarse indicado en aquéllos pacientes con pérdidas de audición de severas a profundas que presenten un beneficio limitado con audífonos, esto es una discriminación de la palabra inferior al 40%.
Por tanto, un implante coclear pueden estar indicado tanto en pacientes que hayan perdido la audición después de haber desarrollado el lenguaje "que llamamos post-locutivos" como en aquéllos que sean sordos congénitamente o que hayan quedado sordos antes de desarrollar el lenguaje "que llamamos pre-locutivos". En niños pre-locutivos la tendencia, cada vez más generalizada, es la realización del implante coclear tan pronto como exista un diagnóstico fidedigno de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, con el fin de aprovechar la gran plasticidad cerebral de los niños. El diagnóstico puede establecerse con total fiabilidad, en la mayor parte de los casos, hacia los dos años de edad, aunque en algunos casos puede anticiparse. Ello hace que existan grupos que están realizando implantes en niños por debajo de 1 año de edad. Determinadas situaciones particulares obligan a que no se deba dejar pasar excesivo tiempo entre el momento del diagnóstico y la cirugía; esto ocurre, por ejemplo en los casos de sordera post-meningítica, ya que existe el riesgo de que la cóclea se "osifique" circunstancia que puede dificultar notablemente la cirugía de implantación.
En los niños de más de 6 años y adolescentes pre-locutivos se necesitan requisitos especiales para que los resultados del implante sean buenos: uso preferente de la comunicación oral en su entorno, excelente lectura labial, una buena estructura lingüística, lectura comprensiva y una motivación consciente para el implante coclear. Salvo que se cumplan estas circunstancias, los adultos pre-locutivos obtienen escasos beneficios de los implantes cocleares.
En cuanto a los pacientes post-locutivos adultos, en general puede afirmarse que no hay límites de edad para la implantación, siempre que no exista una contraindicación motivada por otros motivos de salud.
Existen situaciones del estado de salud física o psicológica, anomalías anatómicas del oído o del cráneo, o circunstancias sociales adversas que pueden contraindicar de forma relativa o absoluta el implante coclear. Sin embargo la existencia de otras patologías asociadas a la sordera "por ejemplo, ceguera, retraso mental, autismo, trastornos motores, etc." no excluye a los pacientes que las padecen de la posibilidad de implantación, ya que la experiencia de los diferentes programas de implantes cocleares demuestra el indudable beneficio que representa el implante en este tipo de pacientes.

La cirugía del implante coclear

La cirugía se realiza en la mayoría de los casos bajo anestesia general y requiere de un corto tiempo de hospitalización y convalecencia. El procedimiento quirúrgico está bastante estandarizado y viene a durar entre 1 y 2 horas en manos experimentadas. La guía de los electrodos del implante se inserta en la cóclea a través de un pequeño orificio realizado en ésta. El receptor-estimulador del implante se coloca sobre un pequeño lecho que se labra en la superficie del hueso craneal.
Actualmente es posible conocer durante la cirugía si el implante está colocado correctamente y si funciona dentro de los parámetros normales, gracias al control radiológico intraoperatorio, a los sistemas telemétricos que incorporan los implantes y al estudio intraoperatorio del reflejo estapediano. Estas pruebas alargan el tiempo quirúrgico, pero son de un valor indudable.
La incidencia de complicaciones derivadas de la cirugía del implante coclear es baja, inferior al 3%. La mayor parte de ellas tienen que ver con la incisión quirúrgica y la cicatrización de la herida. En muy raras ocasiones se han descrito casos de complicaciones graves, como pueden ser la parálisis facial o casos de meningitis postoperatoria.

Programación y rehabilitación del paciente implantado

Es preciso considerar que las tareas de programación y (re)habilitación del paciente implantado deben estar enmarcadas y conectadas con el centro de implantación, debido a la importante correlación existente con la fase de selección, los hallazgos intraoperatorios o la valoración telemétrica peroperatoria; estos aspectos son aún más importantes cuando se trata de un programa dirigido a niños. La (re)habilitación comienza una vez se ha realizado la programación del implante, aproximadamente 1 mes después de la cirugía. En esta programación inicial se fijan los parámetros de estimulación, según los umbrales auditivos que se obtienen a través del implante y la estrategia de codificación del sonido.
La rehabilitación auditiva debe perseguir superar las sucesivas etapas de detección del sonido, discriminación de sonidos, identificación de sonidos y palabras, reconocimiento de palabras y comprensión verbal.
En los niños pre-locutivos la habilitación auditiva sigue una metodología audio-oral, basada en la estimulación auditiva y en la lectura labial, aprovechando también ayudas visuales (palabra complementada, etc.) y el apoyo de ritmos corporales como los seguidos en el método verbo-tonal. Dependiendo de la precocidad de la implantación se dará una mayor o menor espontaneidad en el desarrollo del lenguaje precisando un mayor o menor apoyo (re)habilitador.

¿Qué resultados cabe esperar de un implante coclear?

Los resultados obtenidos varían según el grupo de población implantada; vamos a analizarlos en los pacientes pre-locutivos, antes y después de los 6 años, y post-locutivos.
De los pacientes pre-locutivos, el 90% de los niños de 0 a 3 años alcanza un reconocimiento auditivo superior al 90% en contexto abierto y sin apoyo visual; los resultados tienden a ser más favorables cuanto más precoz es la implantación coclear. En definitiva, los niños implantados precozmente llegan a desarrollar un lenguaje oral casi comparable al de los niños normo-oyentes y pueden realizar un desarrollo curricular escolar normal.
Los niños pre-locutivos de 4 a 6 años de edad, alcanzan un reconocimiento auditivo del 50% en las pruebas en contexto abierto y sin apoyo visual, siendo su progresión más lenta. Cuando el implante se realiza fuera del periodo crítico auditivo los resultados que obtienen empeoran significativamente ?no alcanzan una comprensión auditiva en los tests en contexto abierto y sin apoyo visual y sólo son capaces de reconocer palabras en un contexto cerrado? aunque se mantienen grandes beneficios, ya que detectan y reconocen sonidos ambientales, mejoran su labiolectura ?que les es imprescindible para su comunicación? y mejoran notablemente la articulación de las palabras, por lo que su dicción es más inteligible.
Los pacientes post-locutivos tienen resultados significativamente mejores en todos los test audiológicos, comparados con sus resultados preoperatorios. Esto indica el indudable beneficio que representa el implante en este grupo de población. Es destacable también en estos pacientes el beneficio que aporta el implante en el área psicológica, ya que les confiere una mejoría en la autoestima y un descenso en los indicadores de depresión.