Diabetes y embarazo

La diabetes es una enfermedad que se caracteriza por tener alto el azúcar de la sangre, que se llama hiperglucemia. Básicamente hay dos tipos de diabetes, la que se produce por falta de insulina (la hormona que introduce el azúcar en las células para que sea utilizada) y la que se produce porque las células no obedecen a las órdenes de la insulina para que introduzcan ese azúcar. Al primer tipo se llama diabetes insulinodependiente o tipo I y al segundo tipo diabetes no insulinodependiente o tipo II.

Dr. Juan Luis Alcazar Zambrano Especialista en Ginecología y Obstetricia Consultor. Departamento de Ginecología y Obstetricia CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

¿Qué es?

¿Cuáles son sus síntomas?

Lo primero que nota un paciente con diabetes es que tiene mucha sed porque también orina mucho. El azúcar se pierde por la orina y hace que se produzca mucha orina para poder eliminarlo. Además suelen tener mucha hambre. Hay otras manifestaciones que se derivan de las complicaciones de la diabetes, como alteraciones en los nervios, neuropatía, o un coma diabético que es una complicación seria. A largo plazo, la enfermedad, cuando no se controla bien la glucemia, puede producir alteraciones en los vasos sanguíneos más pequeños, los capilares, y afectar al riñón y a la retina, lo que favorece a que aparezcan arterioesclerosis y nefropatía.

¿Cómo se diagnostica?

Como la diabetes es un aumento del azúcar en la sangre se diagnostica por un análisis de sangre. Se estudia la cantidad de azúcar en sangre en ayunas y después de haber tomado una cantidad conocida de azúcar a lo largo de 120 minutos para ver cómo cambia su cantidad en la sangre. A esto se le llama hacer una curva de glucemia.

¿Cómo se diagnostica la diabetes en el embarazo?

Si una mujer es diabética antes del embarazo, no es necesario volverlo a diagnosticar. Se debe controlar bien el azúcar como se dirá más adelante.Uno de los signos externos de posible diabetes inducida por el embarazo es una importante ganancia de peso de la madre entre una y otra visita. Si una mujer presenta esto debe hacerse una prueba de «screening» o despistaje de diabetes. Esto consiste en un análisis basal del azúcar de la sangre y otro una hora después de una sobrecarga oral de 50 g de glucosa (la madre toma un líquido con esta cantidad de glucosa). A este análisis se le llama «test de O´Sullivan». Debe hacerse entre las semanas 24 y 28. Si está alterado debe hacerse la curva de glucemia en ayunas, en el embarazo con 100 g de glucosa durante tres horas. El diagnóstico se hace si hay dos o más datos elevados incluyendo el de ayunas.

¿Cómo afecta el embarazo a la diabetes?

El embarazo genera hormonas en grandes cantidades. Una de ellas es el lactógeno placentario que hace que exista en la mujer una cierta resistencia a la acción de la insulina, es decir, que hace que la insulina que hay en la sangre no introduzca adecuadamente el azúcar en las células aumentando sus concentración en la sangre. El embarazo es un estado diabetógeno, que produce, si se puede explicar así, una leve elevación del azúcar en la sangre.Generalmente la diabetes de las mujeres que se quedan embarazadas es de tipo I, porque suelen ser jóvenes. Se controlan con insulina y así debe ser también durante el embarazo. La única diferencia es que tienen que controlarse estrictamente el azúcar para modificar de manera adecuada las dosis de insulina. A más tiempo de evolución de la diabetes, son más posibles las complicaciones vasculares (de los vasos de la circulación) que se derivan de ella y por lo tanto, el embarazo tiene más riesgo. Para diferenciar este grupo según riesgos existe una clasificación de la diabetes en tipos tomando como referencia los años de duración de la enfermedad y las alteraciones que ya se han producido. Dentro de esa clasificación también se incluye a las pacientes que sin ser diabéticas antes del embarazo, éste produce unos niveles de azúcar en sangre suficientemente elevados como para decir que ha desarrollado una diabetes gestacional. Tiene menos riesgos que la diabetes previa al embarazo, pero también debe controlarse y tratarse.

¿Qué complicaciones de la diabetes se producen en el embarazo?

Podemos diferenciar los efectos en la madre y embarazo en sí, y los del feto. En la madre, como ya se ha dicho, se producen descompensaciones en el nivel de azúcar de la sangre siendo más difícil su control. Así es más frecuente que se produzcan cetoacidosis o hipoglucemias, si el control es deficiente o excesivo respectivamente. Hay más facilidad de adquirir infecciones vaginales por hongos, pielonefritis, etc. El volumen de líquido amniótico puede ser mayor de lo normal y en estos embarazos aparecen con más frecuencia alteraciones de la tensión arterial. De cara al parto, como los fetos suelen ser más grandes, existe el riesgo de desgarros de la vagina y más necesidad de utilizar instrumental.Con respecto al feto también se pueden señalar riesgos. Si el nivel de azúcar en la sangre materna es elevado al comienzo del embarazo, existen más posibilidades de producirse abortos espontáneos y malformaciones fetales. Si la diabetes es previa al embarazo y ya hay alguna complicación vascular se pueden añadir los riesgos derivados de ello: insuficiencia placentaria (la placenta no funciona suficientemente bien como para nutrir al feto) con retraso de crecimiento y/o sufrimiento fetal intraútero. El aumento del azúcar en la sangre de la madre también induce aumento del azúcar en la sangre del feto y una secreción alta de insulina fetal para compensarla. El efecto de la insulina al introducir el azúcar en las células, entre otros, se traduce como un aumento del tamaño, más crecimiento fetal, acumulación de grasa. Pero al nacer ese aumento de insulina actúa de otro modo, induciendo hipoglucemias, por lo que son al nacer niños grandes pero frágiles. Se les llama gigantes con pies de barro. El tamaño fetal tiene un interés especial de cara al parto.

¿Cuál es el tratamiento en el embarazo?

Lo más importante es controlar adecuadamente los niveles de azúcar en la madre con dieta, ejercicio ligero y, si es necesario, insulina. En ocasiones es necesario ingresar a la madre hasta conseguir los mejores niveles y perfiles de azúcar. No se deben tomar antidiabéticos orales. Aunque ya se haya instaurado el tratamiento adecuado, se tienen que hacer análisis con frecuencia: glucemia en ayunas, perfiles con la dieta establecida y curvas de glucemia. Los períodos de ayunas deben ser cortos y la madre no debe tomar bebidas alcohólicas ni fumar. Hay que vigilar el crecimiento fetal y monitorizar su bienestar desde la semana 34 de embarazo. Si no se controla bien la glucemia se puede valorar acabar antes si el feto es maduro. Si los controles son adecuados, no hace falta inducir el parto antes de la semana 40. Si la diabetes era de riesgo, con alteraciones vasculares, es posible que se produzcan alteraciones del crecimiento y sea necesario entonces tomar las medidas oportunas: reposo, alimentación adecuada, y, en caso de riesgo, inducir el parto.En principio el parto debe intentarse por vía vaginal salvo cuando por otros motivos se deba considerar la cesárea. La diabetes en sí misma no es una indicación de cesárea.

¿Qué complicaciones puede producir a largo plazo?

La diabetes previa al embarazo no tiene por qué agravarse tras éste. Tienen que hacerse controles y determinar la nueva dosis de insulina.La diabetes inducida por el embarazo, tipo A1 y A2, sí tiene más riesgo de que la madre desarrolle en un futuro diabetes tipo II. Salvo en este caso y las complicaciones propias derivadas del embarazo y parto, no existen otros riesgos añadidos.